食管功能障碍的诱因复杂，涵盖多种免疫学及感染性因素。由于当前对这类疾病的病因学及病理生理机制理解尚不充分，加之诊断准确性不高，常导致不必要的医疗程序重复执行及患者预后不良。为提高临床医生对食管功能障碍相关病理过程的认识，指导临床医生在面对吞咽困难、烧心和吞咽痛的患者时，能够更全面地考虑这些潜在的致病因素，以优化治疗策略，改善患者预后。美国胃肠病学协会（AGA）近期更新了其临床实践指南1，并经由专家评审。现将相关更新内容编译如下，以供参考。
最佳实践建议一：胃肠病学家应了解系统性免疫和感染性疾病的食管表现，以减少诊断延迟。临床医生应识别患者食管症状是否有炎症或感染的可能性，并调查这些疾病作为食管功能障碍的潜在原因。
了解导致食管功能障碍的感染和免疫疾病过程将加快患者出现食管不适时的评估和诊断工作。吞咽困难、吞咽困难、胸痛和胃灼热都是食管功能障碍的常见症状。食管功能障碍可能作为更弥漫的免疫介导疾病或感染（即全身性硬化症、结缔组织疾病、神经系统疾病）的器官特异性表现而出现。
最佳实践建议二：一旦确定食管感染，临床医生应识别伴随的体征/症状是否提示免疫缺陷导致更系统的感染。咨询传染病专家将有助于指导适当的治疗。
最佳实践建议三：如果在治疗感染性食管炎后症状没有改善，应评估难治性感染或食管和免疫功能障碍的其他潜在原因。
常见病原体包括念珠菌、单纯疱疹病毒（HSV）和巨细胞病毒（CMV）。念珠菌性食管炎常见于免疫抑制患者，但免疫功能正常者也可发病，内镜下表现为白色斑块样病变，严重时可累及整个食管，确诊需通过细胞刷或食管活检发现真菌。HSV 食管炎表现为多发性小而浅、边界清晰的溃疡，CMV 食管炎常导致少数大而深的溃疡。
临床医生应了解患者的免疫状态、近期用药史（如抗生素、激素等）和其他相关危险因素，对于疑似感染性食管炎患者，应及时进行上消化道内镜检查及活检 / 刷检。若确诊为感染性食管炎，治疗后症状未改善，需评估是否为难治性感染或存在其他潜在病因。
最佳实践建议四：在尽管组织学和内窥镜疾病缓解但仍经历食管功能障碍症状的嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）患者中，临床医生应意识到一些EoE患者可能发展为运动障碍。可能需要进一步评估食管运动功能。
EoE由食物或空气过敏原暴露引发的 II 型免疫反应所致，内镜下表现多样，可从正常到出现水肿、环、渗出物、线性沟槽和狭窄等。症状因年龄而异，未经治疗的炎症可导致食管壁重塑和动力障碍。
最佳实践建议五：在具有淋巴细胞性食管炎（LYE）的组织学和内窥镜特征的个体中，临床医生应考虑用质子泵抑制剂（PPI）治疗与淋巴细胞相关的炎症，或根据需要使用吞咽型局部皮质类固醇和食管扩张。
LyE组织学特征为食管上皮内密集的淋巴细胞浸润，病因不明，多见于 60 岁以上女性，症状以吞咽困难为主，内镜表现多样，约 70 - 75% 患者有异常，如环、食管炎和狭窄等。诊断需排除 EoE 和克罗恩病等类似疾病，治疗方法包括质子泵抑制剂、局部糖皮质激素和食管扩张等。
最佳实践建议六：在表现为高嗜酸性粒细胞[绝对嗜酸性粒细胞计数（AEC）>1500个细胞/μL]的食管症状的患者中，考虑进一步检查非EoE的嗜酸性粒细胞胃肠病（GI），嗜酸性粒细胞增多综合征 （HES）和嗜酸性粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。过敏/免疫学咨询可能有助于指导进一步的诊断工作和治疗。
HES表现AEC>1500 细胞 /μL且伴有器官组织损伤，可累及食管，症状与 EoE 相似。诊断需排除其他原因导致的嗜酸粒细胞增多，对于疑似患者应进一步评估上下消化道受累情况及其他器官受累情况。
EGPA则是一种罕见的系统性嗜酸粒细胞性血管炎，可分为三个阶段，食管症状少见，可由嗜酸粒细胞浸润或血管炎导致的神经病变引起，诊断需综合临床症状、实验室检查（如抗中性粒细胞胞浆抗体）和组织活检，确诊可能需要进一步检查，患者需咨询过敏和 / 或风湿病专家。
最佳实践建议七：在患有风湿性疾病的系统性硬化症（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、系统性红斑狼疮（SLE）或干燥综合征的个体中，临床医生应意识到食管症状可能由于食管肌层的受累而发生，导致运动功能障碍和/或下食管括约肌的无能。在SSc或MCTD患者中，功能障碍的程度通常尤为显著。
SSc 食管受累常见，与食管平滑肌萎缩和纤维化有关，导致严重低动力和下食管括约肌功能不全；MCTD 食管受累表现与 SSc 相似但程度较轻且更具变异性；SLE 和干燥综合征的食管动力障碍机制尚不清楚；肌炎影响吞咽功能主要累及近端横纹肌，环咽肌常受累。诊断需结合患者的全身症状、内镜检查、食管测压和组织活检等。
最佳实践建议八：在克罗恩病（CD）患者中，临床医生应意识到少数个体可能因炎症、狭窄或瘘管形成和组织学上可见的肉芽肿而发展为食管受累。克罗恩病的食管表现倾向于在肠道疾病活跃的个体中发生。
CD累及食管相对少见，多见于儿童和多部位活动性疾病患者。当成人CD患者出现吞咽困难并发现有浅表或深食管黏膜溃疡的多个部位活动性疾病时可以怀疑它，食管受累的CD患者将需要生物制剂治疗。
最佳实践建议九：在患有皮肤病的扁平苔藓或大疱性疾病的个体中，临床医生应意识到由于内窥镜可见的食管黏膜受累，可能会出现吞咽困难。特别是食管扁平苔藓可能在没有皮肤受累的情况下发生，并且在食管组织病理学上可能难以界定。
寻常型天疱疮（PV）是最常见的水疱性疾病，可累及食管，导致吞咽困难，内镜下表现为红斑、红线、糜烂、水疱和溃疡等，直接免疫荧光检查（DIF）阳性可确诊。扁平苔藓（LP）是所有皮肤病中食道受累的最常见疾病。食管LP（ELP）多见于中老年高加索女性，内镜下表现为食管狭窄、苍白水肿黏膜、脱皮 / 剥落和白色渗出物等，活检可见特征性的 Civatte 小体，DIF 检查可辅助诊断。
最佳实践建议十：临床医生应在初步评估中考虑继发性贲门失弛缓症的感染性和炎症性原因。应询问近期COVID感染的病史、查加斯病的风险以及嗜酸性粒细胞病的症状或体征。
近年来发现部分贲门失弛缓症与嗜酸粒细胞疾病、肥大细胞疾病和感染（如恰加斯病）等有关，同时也与自身免疫性疾病密切相关，如SSc 和艾迪生病等。此外，过敏介导的嗜酸粒细胞疾病与贲门失弛缓症的关联也逐渐受到关注，EoE 患者发生贲门失弛缓症的风险增加，食管嗜酸粒细胞和肥大细胞产生的物质可能导致食管动力障碍。
对于贲门失弛缓症患者，应详细询问病史，包括过敏史、自身免疫性疾病史、近期旅行史（尤其是中南美洲）和COVID - 19感染史等，进行全面的体格检查，评估是否存在潜在的免疫或感染病因。必要时进行相关的免疫学检查、血清学检测、内镜检查和食管测压等，以明确病因并制定个体化的治疗方案。
该专家评审意见系统性总结了免疫和感染失调所致食管功能障碍的病因、诊断方法和治疗建议，以期为临床医生提供全面的参考框架，提高临床医生对这些复杂疾病的认识和诊断准确性。鉴于食管功能障碍的复杂性，建议在必要时提倡多学科合作（如消化内科、风湿科、皮肤科、免疫科和感染科等）有助于为患者提供更精准和有效的医疗服务。
参考文献：
1.Reddy CA, McGowan E, Yadlapati R, Peterson K. AGA Clinical Practice Update on Esophageal Dysfunction Due to Disordered Immunity and Infection: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. Published online October 22, 2024. doi:10.1016/j.cgh.2024.08.027
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