【医保时间】如何避免买到“回流药”？

吉林旅游广播

2024-11-18 14:34吉林旅游广播官方账号

本期【医保时间】

吉林省医疗保障局与吉林广播电视台联合主办

吉林广播电视台旅游广播承办


当前，在医保监管中发现，社会上存在一些不法分子倒卖药品耗材，二次销售回流到医药机构，给群众的用药安全和身体健康造成极大隐患。厦门医保为破解药品耗材倒卖“顽疾”，全速推进“药品耗材追溯码信息采集”应用试点工作。自今年3月启动以来，已实现费用类型、药耗类型、机构类型和采集链条“四个全覆盖”，全市98%的定点医药机构只需“扫一次”即可实现识别、出库、支付、医保结算等全过程应用，从源头上斩断了套换、倒卖药品耗材以套取医保基金的“黑手”，护航群众就医用药安全。


追溯“不断档”，斩断“二次回流”违法违规链条。


聚焦药耗重复销售的根源，以追溯码“唯一性”特征作为破题抓手，通过医保药耗追溯码采集与应用试点，让超量开药、虚假就医、倒卖药品等欺诈骗保行为无所遁形。精准锁定，药品数据“全面采集”。督促定点零售药店采用销售端系统，实现购药人与药品“一一对应”精准追溯，药品销售数据全量上传医保平台，确保数据完整性与时效性。目前已实现全市1300余家定点零售药店药品追溯数据上传渠道100%覆盖。分级监督，信息采集“药耗同步”。按机构类别成立对应工作组，对进展缓慢、成效不佳的单位开展实时监督，高效推动全市98%二级以上医院药耗追溯数据采集。联动提质，集采目录“高效覆盖”。强化与省级医保部门协同，推动省集采平台增加追溯码汇集及数据交互功能，打通药品集采、流通环节追溯信息采集渠道，集采药品目录覆盖超5.5万种，助力追溯信息数据管理更加准确、高效。

配套“不缺位”，激发定点医药机构主动参与热情。


绩效奖励与协议考核“双管齐下”，正向激励与负面考核相结合，高效破解部分定点医药机构数据上传动力不足、采集质量不高等痛点堵点。创新绩效支付“正向激励”。建立医保基金绩效管理评价机制，对配合度好、按时完成接口改造并实现数据上传的机构给予绩效点数加分的正向激励，利用支付杠杆撬动追溯码采集提质增效，促使定点医药机构从“要我传”转向“我要传”。强化协议考核“反向约束”。完善追溯码补充协议及考核指标，对完不成对接及数据采集要求的定点医药机构在考核中予以扣分。科学评估预付“定向保障”。将追溯码上传率纳入预付评价系数，为积极推进、成效突出并符合条件的定点医药机构加大支持力度，以定向保障精准发力，缓解机构垫支周转压力，引导机构与医保同向施策、同心发力，提高医保基金使用效益，赋能医院高质量发展。

服务“不断线”，寓服务于监管提升医药服务质量。


创新拓展应用场景，从服务参保人、服务医药机构、服务医保监管三个维度挖潜，寓服务于监管，以监管促服务，推动医药服务质量持续提升。服务群众“求实效”。开发参保人“药事服务”专题，支持群众在小程序上使用“个人用药档案、购药信息记录、常用药品全网比价、定点医药机构查询、药品信息查询”等多个功能模块，获得药品二次销售、质量来源不明等“安全提示”，防止购买到“假药、劣药、回流药”，确保用药安全。便利机构“促管理”。医保部门信息骨干下沉一线“点对点”实地指导接口改造与流程优化，调集最优技术力量驻点增援，帮助机构优化流程。开发支持定点医药机构查询、申报及调用的多码匹配数据库，完善追溯码数据质控考核，定点医药机构可通过药品耗材信息化，进一步提升精细化管理水平，为群众提供更加优质、高效的医药服务。疑点留痕“强震慑”。建立药品重复销售、药品串换、视频联网监控等模型，及时对潜在的药耗倒卖风险发出预警，监督于问题未发之时。在全方位监测、全过程预警基础上，将违法违规疑点永久存档于数据库中，实现疑点信息可查询、可追溯，增强监管穿透力震慑力，坚决守护好群众就医用药安全。
 



来源：国家医保局

初审：葛福明

复审：韩一楠
终审：张文汇