打破学科壁垒，多技术聚焦，上海九院精准“拆除”血管瘤

【编者按】在上海市科学技术委员会资助（项目编号：22DZ2304300）下，澎湃新闻联合《世界科学》对获得国家及上海市科技奖励的成果进行科普化报道。

本文围绕2022年度上海市科技进步奖一等奖“复杂血管瘤与脉管畸形诊疗新技术的建立与应用”展开，该奖项由上海交通大学医学院附属第九人民医院林晓曦教授领衔的团队获得。

九院整复外科血管瘤与脉管畸形团队（林晓曦为第一排右五）

每周三的上午，上海交通大学附属第九人民医院整复外科的血管瘤专科诊区都会汇聚来自全国各地的患者。团队医生坐镇8个诊室，一个上午500～1000个病人按照不同病种有条不紊地完成就诊。

这还不是一天的工作结束，到了晚上7点，当天所有疑难病症患者都再次被召唤到医院门诊大楼的9楼特需门诊。

“为了让外地患者都能看诊，血管瘤专病门诊提供现场加号。血管瘤门诊没有下班时间，中午没有休息时间，在暑期高峰，门诊有时在晚上10点甚至11点结束，直到每一位患者都完成就诊。”华晨说。

“通常我们这里也是很多病人的最后一站，95%的病人来自外地。”林晓曦说。

血管瘤与脉管畸形包含血管良恶性肿瘤和血管/淋巴管畸形，常见有20多类，在中国有2000多万病例：既有常见的发病率高达1%~10%的婴幼儿血管瘤，也有复杂的先天性血管/淋巴管畸形，以及可致畸、致残或致死的颅外动静脉畸形（AVM）等。这些病例分散在近20个临床学科，分布全身，由表及里，表现不一，外观看似相似，治疗手段迥异，远非任一学科和传统诊疗体系所能胜任，是医疗事故高发疾病。2016年的一本教科书描述，在美国哈佛大学医学院波士顿儿童医院就诊的“75%血管瘤病人曾因误诊而误治，余下诊断正确者中有1/7又被误治”。

1993年，研究生阶段的林晓曦在导师王炜教授的指导下，决定投身于尚处一片空白的血管瘤与脉管畸形领域。从零开始，经过了30多年的努力，在形成和建立上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科血管瘤与脉管畸形诊疗中心的过程中，创新性地组建手术、激光、介入、药物研发四个方向的专业团队，攻坚克难，构建了具有中国特色的血管瘤与脉管畸形诊疗体系，被国际同行评述为“少数能胜任高难度脉管畸形手术”的国际血管瘤知名团队，建立了国际知名、亚洲领先的“血管瘤和脉管畸形”医疗中心，为我国血管瘤与脉管畸形领域整体诊疗水平和国际声誉的提升作出了贡献。该技术于2023年5月荣获2022年度上海市科技进步奖一等奖。

“血管瘤和脉管畸形”涵盖一大类疾病谱系。所谓“血管瘤”是血管内皮和周细胞等相关细胞的异常增殖，有多个种类；“脉管畸形”分为毛细血管畸形、淋巴管畸形、静脉畸形、动静脉畸形、动静脉瘘等类型，不同的动脉、静脉、淋巴管成分如同时存在，则导致混合性脉管畸形。这类疾病中还包括一大类非常严重并累及全身的综合征性病变，例如K-T综合征、丁香综合征（CLOVES）等。此外，在这个疾病领域有一些复杂疾病至今还未被命名。

林晓曦教授是第九人民医院整复外科副主任，血管瘤与脉管畸形专科主任，九院激光美容科主任，也是中华医学会各专科分会中唯一的血管瘤与脉管畸形学组的创建人。与“复杂血管瘤与脉管畸形”疾病结缘，源自被誉为中国“整复外科之父”的中国工程院院士张涤生和我国整复外科知名学科带头人王炜教授等医学前辈的嘱托。

30年前的医学界，对于“血管瘤和脉管畸形”疾病的研究还未深入，在外科手术中，致死致残率很高。那时，虽然血管畸形并不是老百姓常规认识中的癌症，但是一旦手术中出血无法控制，就特别凶险，加上有些涉及严重的功能损伤，无法实现根治性切除，就非常容易复发，甚至很多病例比恶性肿瘤还要难治疗，因为肿瘤还有一些现存的治疗方法，而一些“血管瘤”根本没有规律可循，很多类型也无现成的治疗方法，临床上不仅事故和纠纷频发，有时还面临无法开刀、无法介入、没有药物的绝境，令人“谈虎色变”。

比如，长在臀部的巨大动静脉畸形，曾经在手术切除过程中突然出现大量鲜血涌出的情况，很短时间内出血量会达到5000到10 000毫升，让医生措手不及，患者危在旦夕。然而，如果不治疗，这个巨大的病灶自己也会发生大出血，造成患者死亡。

又比如肢体的一个“血管瘤”，累及皮肤和骨骼，根本无法切除，也无法通过介入治疗根治，还没有任何药物可用，患者最后往往只能截肢保命。大家可能很难想象，一个“良性”的血管瘤最终要以截肢收场。林晓曦说：“1992年，当时我认为这个领域的研究工作在国内处于空白状态，任务非常艰巨，但意义重大。”

“血管瘤和脉管畸形”的疾病种类有90多种，常见的种类有20多种，每一个种类的临床表现和诊疗方法都不尽相同。团队核心成员华晨副主任医师介绍说：“该疾病的复杂之处在于同类异相与异类同相。所谓同类异相，举例来说，同样是先天性血管瘤，有的不会消退，有的会在没有任何治疗的情况下自动消退，还有的反而会自动增大，困难的是这些血管瘤在外观上看起来完全是一样的，肉眼看，做B超，拍片一般也看不出差别，这就造成有些明明不需要治疗会自动消退的血管瘤接受了一些过度的治疗从而造成患者残疾，有些不消退需要治疗的血管瘤又没有及时治疗。而异类同相，举个例子，同样发生的身体上的一个红斑，有些只是浅表的毛细血管畸形，往往只影响外观，而有些红斑下面还隐藏着一些很严重的综合征或脉管畸形的种子，会造成残疾和功能障碍，但在未发展的早期，常规方法根本无法识别。患者往往根据自己发现的症状和个人喜好去不同的科室就诊，比如：位于肢体的血管瘤与血管畸形造成肢体的增大或者其他问题，患者可能去骨科、手外科、血管外科等科室就诊；位于面部的血管瘤伴有皮肤红斑的，患者可能去整形外科、颌面外科、皮肤科就诊；位于口腔的血管瘤造成出血等情况的，患者可能去口腔科、介入科就诊；儿童的血管瘤，患者可能去儿科就诊。过去的这些传统临床科室有各自的治疗技术与方法，但缺乏系统的、相对全面的血管瘤与脉管畸形治疗技术，诊疗往往具有局限性，造成有些疾病越治疗越严重，有的患者甚至在治疗中失去了生命。”

“要摆脱以往局部的、单一的、非特异性的诊疗现状，就要在中国建立专门针对血管瘤与脉管畸形这类疾病的规范化的与国际接轨的诊疗体系。”林晓曦教授举例说，“在早期，最基础的亚专业建设目标就是面部的血管瘤，我们要使患者摆脱到皮肤科就诊就先试试激光，到外科就诊就优先去做手术，到血管外科、介入科就诊就做介入治疗的这样一种非专业化、非精准化的治疗方式。”

如今，上海交大医学院附属第九人民医院整复外科血管瘤与脉管畸形团队打破了传统学科技术壁垒，依托整体化、规范化的诊疗体系，采用包括手术、激光/光动力、介入/硬化、创新药物等四大方面的多种技术去拆除来自全国各地患者身上各个部位中“复杂血管瘤与脉管畸形”疾病的“炸弹”，通过个性化治疗解决各种疑难问题。

在手术方面，该团队原创五种创新修复重建术式，建立三种针对疑难血管畸形的新手术序列，制定国际首个血管畸形序列化手术原则，借此完成系列危重困难病例治疗。创新成果获美国整形外科学会年度唯一创新奖、年度热点，并发表在国际整形外科排名第一的期刊《整形与重建外科》（PRS）上，成为封面论文。

在激光治疗方面，脉冲染料激光是全球近30年来唯一的毛细血管畸形/葡萄酒色斑金标准治疗，但其病灶清除率（20%～30%）并不理想。团队通过一系列高证据等级临床研究，突破多项技术瓶颈，使激光治疗的疗效得到提高。而对于一些激光治疗疗效差的患者，团队采用光动力治疗技术，可以使46%激光治疗已经无效的病例获得显效，团队也发表了国际上有关这一治疗技术的第一篇英文论文，将这个治疗方法介绍推广到全世界。美国食品药品管理局（FDA）官员专程来参观这项源于中国的创新治疗，团队也在助力我国光动力药物申请美国FDA认证。

在介入治疗方面，团队发表来自中国的第一篇软组织动静脉畸形无水乙醇介入治疗国际论文，助力其成为国内的一线治疗手段。针对无水乙醇介入治疗因高风险和高并发症率难以推广的难题，团队最早在国际上开展“血管构筑学”研究，形成了预栓塞技术，在确保疗效的基础上，使介入治疗的三大高危并发症（神经损伤、截肢和失明）大大减少。把疾病消灭于早期，防患于未然，秉承这个理念，团队首创间质治疗技术，实现动静脉畸形早期/婴幼儿期治疗零的突破。

在创新药物治疗方面，国内一直没有专门的血管瘤外用药物，国外药物可望而不可及。针对中国患儿用药问题，团队自主研发“血管瘤乳膏”，因优良疗效，由人大代表提议，原国家食品药品监督管理总局（CDE）特批为院内治疗，治疗5万多例中，有效率为90.9%。在此基础上，团队牵头国内第一个血管瘤外用药的上市临床研究，造福更多患儿；首创新硬化剂型——载药泡沫——在国内外均被广泛认可和推广 ，美国最知名的血管瘤中心也在用；牵头目前药监局已批准的所有脉管畸形1类靶向新药的临床研究（疑难动静脉/静脉/淋巴管畸形）为国内唯一。

值得一提的是，2021年11月，华晨等专家还发现了迟发增殖型先天性血管瘤，这也是目前唯一一个由非欧美学者发现并报道的血管瘤新类型，得到了国际相关领域的认可。

上述创新治疗联合应用，是攻坚克难的强力武器。2017年8月，来自四川的病人小龙（化名）抱着屡受打击、仅存的一丝生的希望，来到了上海交大医学院附属第九人民医院进行治疗，这是一个世界罕见的复杂血管瘤与脉管畸形病例。18岁那年，小龙的臀部和盆腔内动静脉畸形快速增大，每一次排便，每一个翻身，甚至每一次坐下随时可能引发病灶大出血，生命危在旦夕。为了治病，一家人辗转全国各地，10年中花费数百万，遍寻名院名医求治，然而经历了数十次反复的手术、介入、激光等各种治疗，病情却不断加重。

华晨告诉笔者，小龙来的时候，他的臀部以及几乎整个身体中段由于严重溃烂、出血，只能俯卧在床上，这个坚强的小伙子感到“生不如死”。当时团队组织了多次疑难病例讨论，国际脉管畸形领域著名专家、国际血管瘤与脉管畸形学会主席雅克斯（Yakes）教授也被邀请前来病房会诊，雅克斯教授了解病情后说他以往还未遇到过如此严重的病例，他认为理论上只有把腰部以下的身体完全截除才能挽救生命，且不论这样的手术是否能成功，即使成功了，对小龙也是极其残酷的打击，对此，小龙表示无法接受。在绝境中，林晓曦教授下定决心，拍板使用了团队发展的各项前沿技术，制定了结合介入、微波消融、手术切除、修复重建等技术的综合治疗策略。通过近2年的跌宕起伏以及惊险而富有成效的治疗，终于挽狂澜于既倒，彻底清除可怕的病灶，并用长宽接近40厘米见方的吻合血管的游离皮瓣覆盖了巨大的盆腔创面，最后小龙完全恢复了健康，同时泌尿功能、生殖功能、排便功能全部得到保留。小龙的病例和治疗效果在国际血管瘤与脉管畸形大会作为全世界疑难病例介绍后，欧美各国专家都纷纷祝贺。对于团队的学术发展，用国际血管瘤之父、美国哈佛大学波士顿儿童医院马利肯（Mulliken）教授的话说：“上海团队总是捷报频传，我总听到来自你们中心血管瘤与脉管畸形诊疗相关的好消息！”

“大家对我们满怀希望，我们尽全力提供最及时的优质医疗服务，让病人减少在上海停留的时间，减少他们的看病费用和经济负担，尽量让病人在48小时内完成首次看病过程，满意地离开上海。”林晓曦说。“我们团队还有一个独特的优势，那就是依托于九院连续13年全国排名第一的整形外科的强大整形技术和美容技术，可以在治疗疾病的同时，让患者达到最佳的外观恢复和美容效果。”华晨说。这也是很难得的“从治得了到治得好，再到治得美”的整形外科独有的“一条龙”治疗技术！

在打造自身过硬素质的同时，如何让更大的患者人群受益是林晓曦教授一直以来思考的问题。为此，林教授创建了中华医学会的第一个血管瘤与脉管畸形学组，并牵头制定了目前中华医学会下属各专科分会唯一的《血管瘤与脉管畸形诊疗指南》，无论下载量还是引用量都是处于国内领先，给全国的同行提供了规范治疗的指导。

团队的创新工作在不同阶段分别获得上海市科技进步奖一等奖、华夏医学科技奖一等奖、教育部科技进步一等奖等八项省部级科技奖。在国际最权威的国际血管瘤与脉管畸形研究学会（ISSVA）国际年会上，他们的团队被称为“Shanghai Team”，不仅多年位列大会发言总数亚洲第一，还多次作为亚洲唯一的会场主持和组委会委员，也是2024年5月西班牙马德里召开的ISSVA年会入选大会主会场发言最多的中心。该团队的创新成果纳入美、日、英、西、意等11个国际血管瘤诊疗指南，每年会有十批次国外血管瘤学者前来进修或者参观，还帮助40多个省市建立血管瘤诊疗中心。

30年来，团队以临床需求为导向，以创新实现瓶颈突破，填补诸多关键临床空白，推进血管瘤学科、学组、学会、指南发展，带动和促进我国血管瘤与脉管畸形领域，从原来的无章可循、体系缺乏到如今所有各类别的治疗都实现高度选择性，把根治性手术与修复重建、以无水乙醇为代表的介入治疗、以载药泡沫为代表的硬化治疗、激光光动力学领域的并发症率都降到国际最低水平，带领和助力我国本领域从没有国际地位的“初级阶段”，到如今诊疗体系完整的血管瘤独立专科的蓬勃发展，国际认可度和学术地位明显提升的血管瘤与脉管畸形“强国”之一，使与血管瘤与脉管畸形相关的近20个学科的医生与患者从中受益。