编者按：
代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）以肝脏脂肪变性和代谢紊乱共存为特征，作为一个代谢功能障碍性疾病，与心血管疾病（CVD）有着相似的发病机制基础，且二者均与肥胖、2型糖尿病（T2DM）和致动脉粥样硬化性血脂异常等公认的心血管危险因素密切相关。脂肪肝与CVD之间存在双向交互。然而，MAFLD作为一种新的CVD危险因素仍没有得到充分的认识。在近期举行的“2024中华医学会肝病学分会学术年会”上，温州医科大学附属第一医院感染内科郑明华教授针对新指南背景下的脂肪肝中心建设与心血管事件的管理策略进行了精彩的主题报告，探讨了MAFLD与CVD之间的诊断、管理和治疗进展。现将内容整理成文，供广大读者学习交流。
代谢相关脂肪性肝病引起心血管疾病风险
CVD是脂肪肝患者不可忽视的临床结局。在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）背景下，NAFLD与致命性和非致命性CVD事件的患病率及发生率相关已经被反复证实。2020年国际专家共识建议将“NAFLD”改名为“MAFLD”，因为它更能反映这种常见肝病的病理生理学和心血管代谢影响。2023年，在欧洲肝脏研究协会（EASL）、美国肝脏疾病研究协会（AASLD）和拉丁美洲肝脏研究学协会（ALEH）的联合推动下，MAFLD又更名为代谢功能障碍相关的脂肪变性肝病（MASLD）。郑明华教授发表的《“Fatty”或“Steatotic”：华语社群从语言学角度的立场申明》[1]一文，指出：从中文语言学角度来看，“脂肪的”和“脂肪变性的”并无明显差别，且不存在明显的“歧视”或“污名化”。该立场申明得到全球华语社群近900位专家的签名支持。
图1. NAFLD/MAFLD/MASLD定义的比较
（引自讲者幻灯）
郑明华教授团队发表的综述[2]指出，从NAFLD到MAFLD，不仅是一个字母的简单替换，因为MAFLD是根据一系列特定且明确的诊断标准来定义的。特别是，MAFLD的定义中特别纳入了公认的心血管危险因素分类。有确凿证据表明NAFLD和MAFLD均与CVD发病率和死亡率增加有显著关联。因此，目前代谢相关脂肪性肝病不仅要“糖肝共管”，更要“心肝共治”。CVD患者中应强调MAFLD风险评估的重要性。
图2. MAFLD与CVD推测存在的共同病理生理机制
（引自讲者幻灯）
MAFLD严重程度增加心血管事件风险。一项荟萃分析[3]纳入36项纵向研究，涉及5,802,226名中年人（平均年龄53岁），在中位随访6.5年期间共记录了99,668例心血管事件，显示 MAFLD与心血管事件的风险增加相关（HR=1.45, 95%CI：1.31-1.61），风险在纤维化阶段显著增加（HR=2.29, 95%CI：1.74-3.03）。
MAFLD增加冠心病风险。一项荟萃分析[4]纳入38篇文章、67,070名NAFLD患者；冠心病（CAD）的定义基于冠状动脉CT血管成像（CCTA）或冠状动脉钙化评分（CACS）的影像学证据。结果显示，在MAFLD患者中，冠心病总体流行率达到惊人的44.6%。
心血管疾病引起代谢相关脂肪性肝病的疾病进展
MAFLD患者，尤其是代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）晚期患者，患CVD的风险增加。然而，CVD事件是否会反过来影响MAFLD目前尚不清楚。郑明华教授团队最新发表的一项研究[6]表明，心肌梗死（MI）会加速MAFLD的肝脏病理进展。研究发现，心肌梗死可促进MASH小鼠的肝纤维化，并伴随循环中Ly6Chi单核细胞数量增加及其向受损肝脏组织的募集。当这些细胞被清除时，上述不良影响显著减轻。同时，心肌梗死会显著增加循环中和心脏中的骨膜蛋白水平，骨膜蛋白作用于肝细胞和星状细胞，促进肝脏脂质积累和纤维化，最终加剧MASH的肝脏病理进展。这些数据表明，心肌梗死会改变全身稳态并上调促纤维化因子的产生，触发跨疾病交流，从而加速MAFLD的肝脏病理进展。
图3. 心肌梗死通过触发免疫炎症反应和诱导骨膜炎加速MASH的进展
（引自讲者幻灯）
MAFLD与CVD之间的诊断、管理和治疗
心血管医生认识MAFLD可能面临的问题
存在问题与相应对策包括：
01
心血管医生知晓程度不足
不了解MAFLD所带来的心血管疾病风险；筛查知识缺乏，通常依赖肝功能和腹部超声或CT扫描；关注不够，主要关注心血管疾病。对此，需要筛查方式的普及和认识的转变。
02
指南和共识关注程度不足
心血管指南缺乏对MAFLD的关注，未常规进行MAFLD筛查和风险评估，导致心脏病专家和初级保健提供者的临床惰性。对此，需要更多的临床证据和共识指南的制订。
03
MAFLD疾病特点
MAFLD为慢性疾病，通常不会出现立即威胁生命的症状；此外治疗选择有限。对此，需要对老药进行探索同时加大新药研发。
肝病医生面对MAFLD的心血管风险所需要进行的检查
肝病医生需要通过化验、心电图、动脉硬化测量、心脏超声与心功能评估等检查结果，明确MAFLD的心血管风险。
图4. 肝病医生面对MAFLD的心血管风险需要的检查
（引自讲者幻灯）
心血管患者MAFLD的评估手段
肝活检是诊断MAFLD更晚期阶段（包括MASH和肝硬化）的确定性检查，但其具有费用高、有创、疼痛、有并发症风险、取样误差及阅片偏倚、患者接受度低、加上心血管药物的使用增加肝穿出血风险等弊端。在许多患者中，肝活检并非必需，但当MASH进展风险足够高，需要进行肝活检，或需要通过肝活检排除其他肝病病因时，可考虑进行肝活检。
无创评估方面，美国心脏协会（AHA）在科学声明[7]指出，振动控制瞬时弹性成像（FibroScan/Fibrotouch/Liverscan）是一种基于超声的非侵入性评估肝脏弹性（即肝脏硬度测量）的方法，已获美国FDA批准，可用于儿童和成人肝病的评估。这种成像方式在临床中的应用越来越普遍，对于评估脂肪变性以及估计纤维化程度十分有效。
图5. MAFLD的无创评估手段
（引自讲者幻灯）
MAFLD与CVD国际多学科专家共识
由来自六大洲（亚洲、欧洲、北美洲、南美洲、非洲和大洋洲）的52名国际专家组成的多学科小组参与了正式的德尔菲（Delphi）调查，该小组包括肝病（54%）、心血管（27%）、内分泌（10%）、家庭医学等其他相关学科（10%）专家，针对MAFLD与CVD风险之间的关联制定了共识声明[8]。该共识涵盖了从流行病学到机制、筛查和管理等不同方面的CVD风险。专家小组确定了MAFLD与CVD风险之间重要的临床关联，有助于提高人们对MAFLD不良代谢和心血管结局的认识。专家小组还提出了未来研究的潜在领域。
心肝共治：潜在的可能药物
郑明华教授团队综述[2]指出，一些新型降糖药物不仅可改善MAFLD的组织学特征，还能显著降低CVD结局。胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RAs）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）是两类新型降糖药物，对于T2DM的治疗以及降低CVD和肾脏疾病风险均具有高度有效性。一项II期随机对照试验的荟萃分析表明，使用GLP-1RAs（尤其是皮下注射的利拉鲁肽和司美格鲁肽）可显著减轻体重并改善MAFLD患者的肝脏组织学特征。Tirzepatide（替尔泊肽）是一种新型GIP/GLP-1单分子双受体激动剂，也可能对肝脏脂肪含量以及内脏和腹部皮下脂肪组织的体积产生有益影响，而且不会增加T2DM患者发生主要CVD事件的风险。一些II期随机对照试验已报告，SGLT2i治疗也可能改善肝脏脂肪含量和纤维化程度。
表1. 心肝共治的潜在药物
（引自讲者幻灯）
此外，郑明华教授团队近期发表的一项研究[9]探讨了他汀类药物对MAFLD患者全因死亡率、肝脏相关临床事件（LREs）发生风险和肝脏硬度进展的长期影响。这项队列研究收集了16家三级转诊中心接受至少两次振动控制瞬时弹性成像检查的MAFLD患者的数据，采用Cox回归分析，按代偿期进展性慢性肝病（cACLD）（基线肝脏硬度测量值LSM≥10 kPa）分层，对基线LSM为5.9 kPa的7988例患者进行了中位4.6年的随访。基线时40.5%的患者使用他汀，17%患有cACLD。他汀使用与全因死亡率风险降低显著相关，与LREs风险降低也显著相关。他汀使用还与cACLD患者肝脏硬度进展率降低相关，与非cACLD患者肝脏硬度进展率降低也相关，但与肝脏硬度改善无关。
图6. Kaplan-Meier生存分析按他汀使用分层的整个队列参与者的临床结局发生率
（引自讲者幻灯）
图7. Kaplan-Meier生存分析按他汀使用分层的整个队列参与者的肝硬化进展发生率
（引自讲者幻灯）
参考文献：
1. Miao L, Ye SM, Zheng MH. J Hepatol. 2024 May 30:S0168-8278(24)00366-0.
2. Zheng MH, et al. Cardiovasc Diabetol. 2022;21(1):270
3. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(11):903-913
4. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(11):2462-2473.e10
5. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(8):1657-1667
6. Zheng MH, et al. Cell Metab. 2024;36(6):1269-1286
7. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022;42(6):e168-e185
8. Zheng MH, et al. Hepatol Int 2023;17(4):773-791
9. Zheng MH, et al. Gut 2024;73(11):1883-1892