编者按：碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）等耐药细菌的临床感染居高不下，安全、有效的CRO抗菌药捉襟见肘，临床存在巨大的治疗需求。本期采访中，安徽医科大学第一附属医院邵敏教授、山西医科大学第一医院刘虹教授、中国医科大学附属盛京医院臧彬教授、高博上海闸新医院朱骏教授共同探讨CRO在ICU和血液科的感染情况、治疗挑战以及新型抗菌药物的临床应用前景，为耐药菌感染的治疗提供新的思路。
个体化考量 提高CRO早诊早治水平
《感染医线》：临床中您会如何调整CRO感染的治疗策略？
刘虹教授：ICU的患者通常病情复杂，需要考虑患者的临床特征（如年龄、基础疾病、免疫状态等）、既往用药、感染部位等，并结合本机构的耐药细菌流行趋势，药物PK/PD特征（如蛋白结合率、分布容积、组织浓度、肝肾功能障碍患者的代谢），以及药物相互作用等。此外，多学科团队（MDT）协作有助于个体化用药。
朱骏教授：在血液病患者中，由于放化疗、造血干细胞移植等抗肿瘤治疗，导致的黏膜屏障破坏、免疫功能低下，可增加CRO感染风险和治疗难度，为了提高早诊早治水平、改善患者预后，需个体化分析病情，从病原体、宿主、抗菌药等层面制定诊疗方案，减少药物毒副作用和对血液病治疗的影响。
难以回避的掣肘 CRO抗感染治疗需求巨大
《感染医线》：当前CRO治疗仍存在哪些困境？
邵敏教授：当前用于治疗CRO的传统“三剑客”，均存在不同的局限性。多黏菌素存在异质性耐药，且临床折点不明确，抗菌谱和治疗窗均较窄，剂量换算复杂，都可能影响临床疗效；而较为显著的肾毒性、神经毒性也限制其在病情复杂的重症患者中使用。头孢他啶-阿维巴坦上市后报道的耐药率逐渐升高，且对产NDM、MBL等酶型细菌以及鲍曼不动杆菌无效。替加环素的血药浓度及肺组织浓度均较低，临床需要加量使用，导致肝损伤、凝血功能异常等不良反应增加；同时，替加环素的折点标准也存在争议。FDA折点不仅与EUCAST标准存在差异，且自2005年批准后未调整，若国内继续采用美国FDA标准，可能无法准确反映国内菌株敏感性，因此临床用药指导亟需更精确的折点标准。
臧彬教授：目前对临床造成严重困扰的主要是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌，尤其是碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率较高，临床可用的药物不多。首先是舒巴坦与头孢菌素的复合制剂，国外舒巴坦用量6-9 g，中国说明书建议最大量4 g；其次是四环素类，替加环素往往需要加量使用，增加毒副作用风险；最后是多黏菌素难以达到有效的肺组织浓度，而雾化给药尚缺乏标准，联合用药则有安全性顾虑。
惊喜与期待交织 新型药物扩大CRO治疗阵营
《感染医线》：能否分享一下您对新型药物依拉环素的使用经验和体会？
刘虹教授：我本人有过依拉环素治疗复杂腹腔内感染（cIAI）患者的经验，我在经验性治疗选择时主要考虑药物的体外活性、组织穿透性以及安全性等。依拉环素的广谱、强效，尤其是组织浓度高于替加环素，在患者的诊疗过程中得到验证。相反，对于CRO重症感染的患者，替加环素疗效较差，而且长期使用的患者存在肝功能损伤、凝血功能异常等问题。我们在使用依拉环素的过程中，患者很快得到感染控制和缓解，且没有发生脏器功能损伤等不良事件，确实是非常好的CRO治疗选择。
臧彬教授：在临床实践中，依拉环素的广谱高效给我留下深刻印象。我接诊过一例有肺癌肺叶切除病史、感染新冠病毒导致“大白肺”的患者，在ECMO等高级生命支持治疗的同时，发生多重耐药的鲍曼不动杆菌感染，经过依拉环素抗感染治疗后转危为安。依拉环素的肺组织浓度比替加环素更高，这点与临床治疗体验充分印证。
国内首个大型RWS 印证依拉环素的广谱强效优势
《感染医线》：近期发布的《依拉环素临床应用综合评价项目》中期报告有怎样的提示？
邵敏教授：《依拉环素临床应用综合评价项目》由国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会发起的国内首个大样本、全国性的依拉环素真实世界研究（RWS）。该研究中期分析报告中纳入了全国21个省/直辖市的885例依拉环素治疗患者。
首先，临床中依拉环素经常被用于CRO治疗，尤其是肺部CRO感染。该研究入组的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌感染者中，约93%~96%为CRAB、84%~85%为CRKP；而且有60.5%的入组患者感染类型为肺炎。
其次，依拉环素仍保持较高的敏感性，对鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌的敏感率高达94.1%和93.3%，而替加环素（FDA折点）敏感性仅为68.6%和75.6%，多黏菌素为88.8%和84.7%，头孢他啶-阿维巴坦对肺炎克雷伯菌的敏感性仅为51.9%。
第三，依拉环素的临床疗效和安全性良好，治疗结束时的总体有效率达89.0%，其中ICU患者有效率也达到了87.4%，总体不良反应发生率仅为2.9%。
朱骏教授：该中期报告中，入组的血液科患者基础疾病复杂、病情严重，治疗结束时获得了高达87.7%的总体有效率，微生物学总体有效率也达到了89.1%，好转出院率为80.6%。依拉环素的常见不良反应为胃肠道症状，肝肾功能受损的情况极少，这对于血液科造血干细胞移植受者而言非常重要，因为此类患者的合并用药较多，需注意复杂的药物相互作用、脏器功能储备等。依拉环素在疗效和安全性方面的优势，使其可作为CRO感染治疗的优选方案。
邵敏 教授
安徽医科大学第一附属医院重症医学科主任，教授，博士生导师，博士后合作导师
安徽省卫健委第一届“杰出人才”
中华医学会重症医学分会第六届委员
中国医师协会重症医学医师分会全国委员
中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员
中国医师协会体外生命支持专业委员会全国委员
中国卫生健康与信息大数据协会重症分会常委
国家卫生健康委医疗应急重症医学专家工作组成员
国家重症医学专业医疗质量控制中心亚专业组专家
安徽省卫生健康委ECMO质控中心主任
安徽省医学会重症医学分会候任主任委员
安徽省医师协会多器官功能支持专业委员会主任委员
安徽省医师协会体外生命支持专业委员会副主任委员
全国高等学校五年制本科临床医学专业第十轮规划教材《重症医学》编委
获安徽省科技进步三等奖1项，五一劳动奖章获得者，主持国自然1项，省自然2项等
刘虹 教授
山西医科大学第一医院重症医学科主任
主任医师，博士生导师
中华医学会重症医学分会常务委员
中国医师协会重症医学医师分会常务委员
中国病理生理学会危重病医学专业委员会常务委员
中华医学会肠内肠外营养学会重症营养学组成员
山西省医师协会重症医学分会会长
山西省医学会重症医学专委会第一至三届主任委员
山西省卫健委重症医学专科联盟理事长单位
臧彬 教授
中国医科大学附属盛京医院重症医学科
教授、博士生导师
中华医学会重症医学分会第三、四、五届委员会委员
中国医师协会重症医学医师分会第一、二、三、四届委员会委员
中国医药卫生事业发展基金会重症医学专家委员会副主任委员
中国病理生理学会重症医学分会委员
中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会委员
中华医学会辽宁重症医学分会副主任委员
中华医学会沈阳重症医学分会主任委员
中华危重病急救医学编委
中国实用内科杂志常务编委
朱骏 教授
高博医疗集团 上海闸新/力泉医院医疗总监，主任医师
擅长造血干细胞移植治疗难治性血液病，血液病合并感染的防治等
上海市医学会感染与化疗专科分会委员
上海市医学会血液学专科分会委员
中国医院协会血液学机构分会委员
中国老年医学会血液学分会委员
上海社会医疗机构协会理事会理事
上海社会医疗机构协会肿瘤学分会委员、上海社会医疗机构协会肿瘤学分会血液肿瘤多学科专委会常委
参与的课题获2017年中华医学科技二等奖，2016年教育部高等学校科学研究优秀成果奖
在Clinical Infectious Diseases、Science Advances、Cancer Management and Research、Frontiers in Medcine、中华血液学杂志、中国感染与化疗杂志、临床血液学杂志等权威国内外期刊第一作者发表论文
任BLOOD中文版青年编委