编者按：ICU是碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）感染的高发科室，这与ICU患者病情严重、免疫功能低下以及侵入性操作频繁等因素密切相关。由于耐药机制复杂，CRO具备广泛耐药特征，其感染的治疗选择非常有限。本期，我们有幸邀请到南昌大学第一附属医院曾振国教授、无锡市人民医院许红阳教授、广州医科大学附属第二医院温德良教授、山西省人民医院弓清梅教授、淮安市第一人民医院章向成教授，围绕CRO等耐药菌感染的治疗方案、新型抗菌药物的临床应用以及重症患者感染处理的重点难点进行深入探讨。
《感染医线》：CRO感染严重威胁ICU患者预后，您在治疗方案上主要关注哪些方面？
温德良教授：早期识别感染病原体是治疗的关键，临床需尽早采集患者样本（如血液、痰液等）进行病原培养。同时，结合患者病情评估耐药可能性，可通过碳青霉烯酶检测辅助快速明确病原菌，以便及时调整抗菌药物选择。此外，需重视感染病灶的清除，如痰液引流、导管拔除等。同时，加强单间隔离或分区管理耐药菌感染患者，并严格无菌操作管理。
在抗菌药物选择方面：（1）经验性治疗：医院获得性感染中耐药菌感染可能性较大，需根据患者个体情况，考虑选择更强效的抗菌药物；（2）目标治疗：根据药敏结果选择敏感抗菌药物。针对CRO这一耐药菌，目前敏感药物有限，传统“三剑客”——多黏菌素、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦已广泛应用；新药依拉环素因抗菌谱广且对CRO整体敏感性高，可作为新选择。
在抗菌药物管理方面，应避免不必要的药物使用，减少耐药菌产生。最后，密切监测患者感染指标和器官功能变化，根据病情调整治疗方案，并注意营养支持。
《感染医线》：依拉环素作为新型抗菌药物，在治疗耐药菌感染方面有哪些潜在优势？
曾振国教授：在ICU中，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）较为常见，尤其是CRAB。自依拉环素去年获批以来，我院已积累了一定的依拉环素使用经验。
依拉环素的临床效果确切，其抗菌谱广，对除铜绿假单胞菌外的多种耐药革兰阴性菌、阳性菌、厌氧菌、非典型病原体、非结核分枝杆菌均表现出良好的体外抗菌活性。同时，依拉环素的活性不受碳青霉烯酶类型影响，能覆盖产KPC酶、NDM酶等多种酶型的耐药菌株。
ICU中不少患者为肺部感染，依拉环素在肺部的高浓度使其对病原体的清除及临床症状、体征的改善效果良好。
同时，依拉环素安全性高，肝/肾功能异常及凝血相关不良反应低，且无明显胃肠道反应。对于肾功能不全患者，无需调整剂量，为ICU医生提供了可靠便捷的治疗选择。
《感染医线》：结合《依拉环素临床应用综合评价项目》中期报告及您的临床经验，依拉环素治疗CRAB、CRKP感染的疗效和安全性如何？
许红阳教授：由国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会发布的《依拉环素临床应用综合评价项目》中期报告，涵盖了21个省/直辖市的145家医院。该项目旨在通过纳入3000余例患者的临床数据，全面评估依拉环素的临床应用效果。截至目前，中期报告已完成885例依拉环素使用病例的数据分析。
中期报告显示，鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌作为最常见的单一感染病原体，分别占52.5%和24.1%，且对碳青霉烯类药物的体外耐药率高，分别达到93.9%～96.4%和84.5%～85.5%。
病例来源科室中，ICU占据较大比例（48.2%），感染类型以肺炎最为多见，占60.5%。
依拉环素展现出较高的体外敏感性，其对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感率分别达到94.1%和93.3%，高于替加环素（FDA折点，68.6%和75.6%）、多黏菌素（EUCAST折点，88.8%和84.7%）、头孢他啶/阿维巴坦（CLSI折点，对肺炎克雷伯菌的敏感率为51.9%）等常用抗CRO药物。
治疗结束时，依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的有效率分别为90.6%和88.4%，总有效率高达89.0%。
同时，依拉环素的总不良反应发生率仅为2.9%。
中期报告的数据表明，依拉环素具有体外敏感性高、疗效确切且安全性好的特点，为临床应用提供了有力支持。
《感染医线》：中期报告显示，依拉环素在ICU患者中有积极的疗效和安全性，您会如何考虑依拉环素的用药场景和用药时机？
章向成教授：结合我们在临床中的使用情况，我认为依拉环素的治疗效果令人满意，是应对多重耐药（MDR）菌感染的重要选择之一。关于在临床哪些患者中何时使用该药，是值得深入思考的问题。我会优先考虑以下几类患者：
免疫抑制患者：此类患者通常伴有其他基础疾病，MDR菌感染的风险高，临床预后较差或病死率较高。因此，即使尚未获得病原学证据，我也会考虑优先使用依拉环素用于经验性治疗。
ICU患者：此类患者可能在住院期间反复出现肺部感染，若此前使用的其他抗菌药物（如传统“三剑客”）疗效不佳，我会及时调整抗菌药物，考虑使用依拉环素联合方案。根据中期报告，多黏菌素与依拉环素的联合使用较为普遍，且治疗效果良好。
部分社区获得性感染患者：尤其是高龄、伴有基础疾病且初诊为重症肺炎的患者，其感染病原体复杂，在入院初期病原学不明确的情况下，由于依拉环素抗菌谱广，可覆盖多种医院/社区获得性常见病原菌，因此也可考虑使用。
《感染医线》：您认为依拉环素在重症医学科的发展潜力如何？
弓清梅教授：重症患者感染，尤其是感染性休克，在ICU中备受关注。ICU常接收其他科室转诊的MDR菌感染患者，需根据其耐药性制定治疗方案。
依拉环素因其肺组织浓度高，尤其在肺泡上皮衬液和肺泡巨噬细胞中的浓度高于替加环素，对ICU中常见的肺部感染，特别是鲍曼不动杆菌感染，可能具有更佳疗效。其推荐给药方案为1 mg/kg，每12小时一次，剂量适中，对患者毒副作用相对较小。
对于产KPC酶阳性的肺炎克雷伯菌，头孢他啶/阿维巴坦虽常用，但KPC酶型转化（如KPC-32和KPC-64的出现）可能导致其不再敏感，需考虑其他联合方案。替加环素肺部浓度低，且可能导致凝血和肝损伤问题，多黏菌素则因肾毒性和肺组织浓度低而受限。依拉环素因组织浓度高且副作用较少，在联合治疗中可能更具优势，且无需增加剂量。
在ICU环境中，CRAB和CRKP为常见耐药菌株，且以肺部感染形式多见，依拉环素在此类重症感染患者中的治疗前景值得期待。
曾振国 教授
医学博士，主任医师/教授，博士研究生导师
美国伊利诺伊大学访问学者
南昌大学第一附属医院重症医学科主任
中华医学会重症医学分会委员
中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会常务委员
江西省医学会重症医学分会常委兼秘书
江西省重症医学科质量控制中心秘书
江西省研究型医院学会重症医学分会副主任委员
江西省整合医学会常务理事
江西省整合医学会医院感染控制委员会副主任委员
国家自然科学基金网评专家
许红阳 教授
无锡市人民医院
主任医师，教授，医学博士
无锡市人民医院重症医学科主任兼胸科ICU主任
江苏省外科学会重症感染与营养学组委员
江苏省重症医学会常务委员
江苏省医师协会重症医学分会常务委员
江苏省医师协会体外生命支持委员会副主任委员
江苏省中西医结合学会重症医学分会青年委员
中国医药教育协会感染疾病委员会青年委员
中国器官移植发展基金专家委员会委员
中国医师协会移植分会术后管理委员会委员
中国医师协会体外生命支持专业委员会青年委员会委员
国家卫健委肺移植质控中心专家组成员
温德良 教授
广州医科大学附属第二医院重症医学科主任
医学博士，主任医师，硕士研究导师
广东省医学会医学会重症分会委员
广东省医疗安全协会重症分会副主任委员
中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持常务委员
广东省临床医学会生命支持专业委员会常务委员
广州市医师协会重症医学分会副主任委员
广东省教育协会重症专委会常务委员
广州市医学会重症医学分会常务委员
广东省基层医药学会重症专委会常务委员
广东省医院协会重症专业委员会委员
广东省医疗行业协会重症分会常务委员
广东省抗击新冠肺炎先进个人
第六届羊城好医生
弓清梅 教授
山西省人民医院重症医学科主任
主任医师、硕士生导师
山西省健康管理学会重症医学专委会主任委员
山西省医学会重症医学专业委员会常委
山西省医师协会体外生命支持委员会副主任委员
山西省医学会细菌感染与耐药防治专委会常委
山西省老年医学会重症医学分会常委
山西省医学会中西医结合协会重症分会常委
中国研究型学会重症医学分会委员
中国中西医协会急救专业委员会委员
主要研究方向：重症感染、ARDS、机械通气支持治疗、血流动力学管理等
章向成 教授
淮安市第一人民医院重症医学科科主任、主任医师、副教授、硕导
江苏省医学会重症医学分会委员
江苏省医师协会重症医师分会委员
中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专业委员会委员
中国医药卫生事业发展基金会重症医学专委会委员
江苏省病理生理学会危重症医学专委会 常务委员
江苏省研究型医院学会器官功能支持委员会 常务委员
江苏省医师协会体外生命支持专业委员会委员
江苏省抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会委员
淮安市医学会重症医学分会主任委员
淮安市医学会创伤医学分会副主任委员
哈佛大学医学院贝斯以色列医学中心、美国路易斯维尔大学访问学者