肝硬化合并糖尿病患者如何做好血糖管理?建议收藏这篇操作手册

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划重点

012型糖尿病和肝硬化是两种常见的慢性疾病,合并糖尿病的肝硬化患者肝病并发症风险显著增高。

02肝硬化合并糖尿病患者需要根据肝功能分级和年龄确定血糖控制目标,推荐采用指尖毛细血管血糖自我监测的方法检测。

03由于肝硬化时糖异生活跃、并存骨骼肌衰减综合征等因素,肝硬化合并糖尿病患者更容易发生低血糖。

04怀疑发生低血糖时应立即测定血糖水平,判断是否发生低血糖;无法测定血糖时暂按低血糖处理。

05对于肝硬化合并糖尿病患者,特别是应用胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗时,需要通过自我血糖监测和连续动态血糖监测技术,早期识别低血糖反应的发生。

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2 型糖尿病肝硬化

“为虎作伥”


2 型糖尿病和肝硬化是两种常见的慢性疾病,2 型糖尿病是各种病因造成的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素,合并糖尿病的肝硬化患者肝病并发症(包括肝癌风险)以及肝病和全因死亡率均显著增高。


肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生,研究显示肝硬化患者糖尿病患病率高达 30.7%,显著高于普通人群。利用持续葡萄糖监测技术发现,几乎所有的肝硬化患者都有糖耐量减低或糖尿病。


安全有效的血糖控制有助于改善肝硬化患者预后,建立血糖管理策略对患者健康结局至关重要。今天,我们就来聊聊,肝硬化合并糖尿病的患者在日常生活中应该如何做好血糖管理?


一、肝硬化合并糖尿病患者为什么更值得关注?

2 型糖尿病显著的特征为胰岛素调节葡萄糖代谢的能力下降,表现为胰岛素抵抗,同时伴有胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少,即胰岛素相对不足。以空腹血糖增高为主,并且随着病程的进展,血糖有逐渐升高的趋势。


典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降等。空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验后 2小时的血浆葡萄糖是诊断糖尿病的主要依据。


肝硬化合并糖尿病患者的临床特征与普通2 型糖尿病有所不同,这是因为肝脏在人体葡萄糖稳态中起着关键作用,其在进食状态下储存糖原,而在禁食状态下则通过糖原分解和糖异生合成葡萄糖。


肝硬化时,肝脏对葡萄糖利用的功能受损、糖原储备减少,合并糖尿病时表现为空腹血糖升高不明显,而糖耐量减低和餐后血糖升高明显。


二、不同情况下的肝硬化合并糖尿病患者的血糖控制目标是什么?

肝硬化合并糖尿病患者


两者血糖控制目标不完全一样,肝硬化合并糖尿病患者,特别是肝源性糖尿病患者需要根据肝功能分级和年龄确定血糖控制目标,推荐采用指尖毛细血管血糖自我监测的方法检测


代偿期非老年肝硬化(肝功能良好和轻度损伤)患者


血糖控制目标与非肝硬化患者相同。推荐空腹毛细血管血糖控制在 4.4 ~ 7.0 mmol/L,非空腹血糖目标< 10.0 mmol/L


失代偿期非老年肝硬化(肝功能中度和重度损伤)患者


其预后主要取决于肝病并发症,在接受胰岛素治疗期间,推荐餐前及空腹血糖控制在 5.5 ~ 11.0 mmol/L


年龄 ≥ 65岁的老年肝硬化合并糖尿病患者

常合并多种基础疾病,认知能力和自我管理能力下降,预期寿命较短,建议适当放宽血糖控制目标,空腹血糖和餐前血糖建议维持在 5.0 ~ 8.3 mmol/L


三、低血糖有什么表现?常见诱因是什么?

低血糖的表现


低血糖是糖尿病患者降糖过程中最常见的并发症,表现为交感神经兴奋症状,如心悸、出汗、手抖、饥饿感和焦虑等;以及中枢神经症状,如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷。


如在发生低血糖时无明显的临床症状,称为无症状性低血糖,也称为无感知性低血糖或无意识性低血糖,可增加严重低血糖事件的发生风险。


如屡次发生低血糖后,也可表现为无先兆症状的低血糖昏迷


低血糖的诱因


低血糖的诱因包括未按时进食或进食过少,呕吐,腹泻,空腹摄入酒精,运动量增加,肝、肾功能不全和胰岛素及胰岛素促泌剂应用不当等。低血糖的症状因人而异,且会逐渐发生变化,严重低血糖发作还会给患者带来巨大危害,因而早期识别和发现低血糖至关重要。


四、低血糖如何诊断和分级?

对于非糖尿病患者血糖 < 2.8 mmol/L可诊断为低血糖,而对于正在接受药物治疗的糖尿病患者来说,血糖 < 3.9 mmol/L就可定义为低血糖。

低血糖分为3级:

1级低血糖的诊断标准为血糖 < 3.9 mmol/L 且 ≥ 3.0 mmol/L;

2 级低血糖为血糖 < 3.0 mmol/L;

3级低血糖为需要他人帮助治疗的严重事件,伴有意识和(或)躯体改变,但没有特定血糖界限。

低血糖可导致身体不适甚至危及生命,应引起足够的重视,尽量避免低血糖反应的发生。


五、肝硬化合并糖尿病患者更容易发生低血糖吗?

由于肝硬化时糖异生活跃、并存骨骼肌衰减综合征、应用某些促进糖异生的降糖药物和进食减少等因素,导致每天的血糖波动范围非常大,容易发生低血糖,特别是夜间低血糖事件。


夜间低血糖常因难以发现而没有及时处理造成严重后果,对于肝硬化合并糖尿病患者,特别是在应用胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗时,需要通过自我血糖监测和连续动态血糖监测(CGM)技术,早期识别低血糖反应的发生。


六、发生低血糖该如何处理?

怀疑发生低血糖时


怀疑发生低血糖时应立即测定血糖水平,判断是否发生低血糖;无法测定血糖时暂按低血糖处理


低血糖但意识清醒


患者发生低血糖时如意识清醒,应立即口服 15 ~ 20 g 糖类食品,如方糖、奶制品、苏打饼干、果汁等,以葡萄糖水为佳。


低血糖且意识不清


如意识不清楚,甚至出现严重昏迷情况,应立即安排患者就医治疗。


给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL静脉注射缓解症状。观察患者反应并每 15分钟监测血糖 1 次,如血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L,再次给予葡萄糖口服或静脉注射;如血糖 > 3.9 mmol/L,但距离下一次就餐时间在 1小时以上,应适量进食淀粉或蛋白质食物,如面包、饼干或鸡蛋、牛奶等;如血糖仍 ≤ 3.0 mmol/L,应继续给予50%葡萄糖 60 mL静脉注射。


低血糖纠正后


低血糖纠正后,应进一步了解发生低血糖的原因,及时调整用药。对于意识障碍者可以放宽短期内的血糖控制目标。


注意观察有无低血糖诱发的血、脑血管疾病。随时携带糖尿病急救卡,老年患者家属要进行低血糖相关培训。建议患者经常进行自我血糖监测,有条件者可进行连续动态血糖监测。意识恢复后至少监测血糖 24 ~ 48小时。


文章来源:《肝博士》2024年第4期 总第119期

原文题目:《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理策略

作者:首都医科大学附属北京佑安医院 韩会山 杜晓菲 

编辑:《肝博士》编辑部 李永欢




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