中老年失眠，只因抑郁了，还是失智症的首发症状？

从2006年起，母亲一直有失眠的情况，具体表现是入睡困难，睡眠质量低，去北医某院住院一个月进行治疗，但失眠问题依旧未得到彻底解决。（就这样持续了六年）

 2012年11月，因失眠去到北医某院神经内科就诊，医生建议做脑核磁，首次发现脑海马左侧萎缩。当时母亲的症状主要是失眠和轻度健忘。医生开了胆碱酯酶抑制剂，服用近一年后去宣武医院就诊，当时家人重视程度不够，所以没有认真服药。

 2014年9月，到宣武医院参加韩璎教授的“携带APOEε4基因的aMCI患者转化AD差异性的多模态MRI研究”科研课题，每年随访一次量表和磁共振检查，直到2017年12月完成最后一次随访。韩教授在门诊开的药是安理申，后来又开了艾司能，替换安理申，但我们没有让母亲规律服药（因为不愿意承认母亲会患上AD）。

 2018年2月我们在某医院做了淀粉样蛋白-PET检查，显示可疑阳性，当时母亲仍旧是失眠和健忘。2018年5月20日宣武医院义诊那天，将2月份检测片子带给韩教授看，教授说可疑阳性就应该按照阳性对待。听到这个结果家里人都挺抵触的，加上在北医某院就诊时好几位专家都说不是阿尔茨海默病（认为可疑阳性不见得就是阳性），于是我们听取了北医某院专家的意见，没有接受规范的抗阿尔茨海默病治疗。 

 2019年2月来到宣武医院门诊做检查，当时接诊医生怀疑有6、7成的可能性是阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD），这时母亲的症状有所加重，健忘的表现逐渐明显，已经能被外人发现。9月宣武医院开了美金刚，这个阶段是艾斯能与美金刚同时服用，持续至今。同年12月，北医某院住院治疗失眠，出院诊断上，有“痴呆状态”4个字，医生的嘱咐根本记不住，刚说过的话，过一会儿就忘，那时医生有事必须再和家属说一遍。

也就是从那时起，我们开始认真服药至今（在这之前的用药也一直是断断续续的）。母亲的健忘也逐渐显现，渐渐地连我的生日是哪一天都忘记了。

目前母亲的远期记忆仍在，一些英文仍能记得并且读出，但是短期记忆的情况有点儿糟糕。在家看电视时格外关注字幕及生僻字的写法，担心自己遗忘就在纸上写下大量的生僻字。

有时候说过一件事过一会儿就会再问一遍。有时家中买来的食品，她会问是谁买来的，一会儿再问，如此反复。经常都会问今天是星期几和几号，在陌生商城等路线稍复杂的场所容易迷路。

目前每日服药情况：

艾斯能早晚各1粒（3毫克/粒）；

美金刚中午1片（10毫克/片）。 

[医生慢谈]

虽然说实话会使人不高兴或者伤心，但是作为医生还是有责任提前告知患者及家属真相，以便早发现、早诊断、早干预、早受益。 

目前看来，虽然阿尔茨海默病不可逆转，已经发展到痴呆阶段将无法治愈，然而却是可以预防和治疗的疾病。首先控制危险因素，防发病（AD的一级预防）；其次降低淀粉样蛋白聚集（目前国际上已经有多种DMT药物获批）防进展（AD的二级预防），也就是，在只有淀粉样蛋白阳性，尚未触发级联反应之前，降低淀粉样蛋白聚集，就有可能阻断AD病程，防止症状发生、疾病发展。这是AD诊治的最高境界，要达到此境界就需要掌握两大法宝：1. 在人群中通过血AD标记物进行普筛；2.通过主观认知下降（subjective cognitive decline，SCD）的临床特征，来判断哪些人急需进行AD筛查。

美国国立老化研究院-阿尔茨海默病协会（NIA-AA）2011年发表的AD早期诊断标准文章里指出，对于AD危险因素的有效控制，将会降低AD发病率和患病率，推迟个体疾病发生5-10年。

目前的抗淀粉样蛋白药物治疗AD的药物临床试验，招募对象大都是只招募早期的患者，但是，早期的患者能想到去看记忆门诊的人，太少了！来医院的大部分都是已经到了中重度痴呆期的患者，脑细胞死亡已经超过80%，药物赖以起效的靶细胞都已经凋亡，谈何药效？家属一万个不甘心，反复多次询问，怎么就不符合入组条件呢？我们愿意试药，再给一次机会吧？不就是MMSE比要求的低1分吗？再给测一遍吧？作为医生我很想帮助大家，甚至都希望患者能够把MMSE检查题背下来，好多得一分，但是，病情进展到了中度痴呆阶段，真就记不住。我是真的感到很无奈，如果大家能够再早10几年想起来看医生，听医生的话，系统规范治疗，也许会推迟5-10年发病，也许任何临床试验，尤其是抗淀粉样蛋白治疗阿尔茨海默病的药物临床试验，你们都会有资格入组……

 [病历回顾]

该患者的病情有点复杂。以失眠为首发症状，去精神科就诊，被手里拿着榔头的人，只看到了钉子。

我们知道，阿尔茨海默病从淀粉样蛋白开始在大脑皮层沉积，到临床出现客观认知损害（就是轻度认知障碍：mild cognitive impairment, MCI），至少需要15-20年的临床前期时间。在此期间，如果比较敏感者，出现客观认知损害（MCI）之前5-10年会自我感觉记忆力下降，为此很担心（SCD）。所以说，在AD患者“发病”（MCI）前5-10年就应该有记忆力下降的主诉了，只是症状很轻微（very subtle），不容易被常人察觉。

我刚刚检索了我们的科研记录，她是2014年9月27日首次接受我们的神经心理量表检查（虽然当时检查的量表没有现在全）和多模态磁共振检查，还检查了apoe基因，是apoe4/3型。

当时患者68岁，主诉：记忆力下降2年。发病时突然记忆力下降，后又恢复一些，伴有精神行为异常，如妄想。客观检查情景记忆的量表AVLT：延迟回忆和再认都正常。MMSE=29分，MoCA=20（异常），CDR=0.5，很遗憾当时没有检查HAMD、HAMA和GDS，但是从主诉上我们可以看出，患者的情绪问题很严重。

2015年12月16日第一次随访，AVLT延迟回忆正常，再认轻度异常，MMSE=28分，MoCA=22（异常），CDR=0.5，当时也没有检查HAMD、HAMA和GDS；2016年6月14日随访，延迟回忆和再认都正常，MMSE=29分（请注意：MMSE的成绩在波动），MoCA=27（MoCA的成绩在逐年提高！），CDR=0，认知功能客观检查都正常了。表明2014年和2015年的MCI是情绪变化引起的，整体认知功能检查成绩随心情而波动，表现为可逆性的认知下降。

2017年12月5日最后一次随访，延迟回忆和再认均异常，MMSE=27分，MoCA-B=21（异常），这一次开始做的量表比较全，检查了执行功能正常，语言功能正常。HAMD=8分（可能有抑郁），HAMA=4分（没有焦虑），GDS=2分（老年抑郁检查正常），表明2017年时患者的情绪比较稳定，认知改变非情绪所致。患者在2017年的表现，根据Jak和Bondi的MCI神经心理学诊断标准，符合遗忘型轻度认知障碍（aMCI）。

[病历分析]

让我们来进一步分析一下，按照主观认知下降理论，在进入MCI阶段前5-10年，即2007-2012年开始，该患者就应该进入SCD阶段。事实上，该患者2014年主诉“记忆力下降2年”，因此，该患者实际上是2012年开始有SCD，也就是SCD5年后进入了MCI阶段。只是当时没有引起患者和家属的重视。因为失眠的症状比较严重，注意力都放到了失眠上，而且，失眠的确引起了该患者临床表现为可逆性的MCI。

根据AD临床前期理论，大胆推测，失眠症状应该是从2017年（出现MCI）往前倒推15-20年，即1997-2002年之后开始的。后来与患者的儿子聊天，证实该患者出现失眠的时间在2005年11月，其丈夫突然去世之后。

[深入分析]

由此可见，2005年出现的失眠，并非由于其丈夫去世事件导致的。家中的变故，只是诱因，而非病因，真正的病因是阿尔茨海默病的病理改变，在大脑内启动了。临床首发症状可以表现为情绪问题（包括失眠）。根据AD临床前期理论推测：1997-2002年开始淀粉样蛋白在脑内沉积，3-8年后，即2005年开始出现失眠，2006年因“失眠”严重在精神科住院治疗。2012年临床检查脑MRI，海马有萎缩，并有了AD诊断的量化指标。2018年检查淀粉样蛋白-PET可疑阳性，有了AD诊断的定性指标，结合临床表现，逐渐加重的记忆力损害6年，apoe4/3型。所以当时对患者家属说，可疑阳性就是阳性。因为结合临床有症状，有情景记忆损害，有AD的定量和定性诊断的标记物，还有散发性AD的高危基因，就算是确诊了。义诊时口头建议开始规范的抗AD治疗。

无奈，我的建议，与患者家属的愿望不一致，故而没被采纳。还因为该患者apoe4/3型，故而进展速度有点快，通常从MCI到轻度痴呆阶段，需要5年左右的时间，但是，该患者只用了2年（2019年12月被诊断“痴呆状态”，由此可见，虽然当时医院对于痴呆的病因，没有定性，但是，定量诊断认为已经达到了痴呆程度），根据患者家属的叙述：“目前（2021年）在陌生商城等路线稍复杂的场所容易迷路”（出现了地点定向障碍，提示已经到了中度痴呆早期阶段）。照此速度发展下去，以后的进展速度会更快……我看了一下患者的用药，虽然治疗AD的两种经典用药目前都用着呢，但是，没有足量给药。我记得这个药量的问题，我跟患者家属沟通过。馒头顶饿，吃一口也达不到营养需求，只是饿不死而已。

抑郁或焦虑与阿尔茨海默病的关系，剪不断理还乱。到底是情绪导致的认知下降，还是阿尔茨海默病以抑郁为首发症状？这个问题在临床工作中经常会遇到。如果是抑郁导致的认知下降，那么是假性痴呆，也就是，认知症状会随着情绪变化而波动，抑郁症状加重，认知症状就加重；抑郁症状好转，认知症状就好转，认知症状是可逆性的。但是，如果抑郁是阿尔茨海默病的首发症状，就没有那么简单了。经过规范治疗后，抑郁症状会改善，但是认知症状不但不会改善，还会随着时间流失而逐渐加重。 该患者的病情比较复杂，两者同时存在。一度治好了抑郁，但是AD没有治好。 抑郁既是AD的首发症状，又是AD的伴随症状。

有经验的医生，首诊老年首发的抑郁，要多想到一些可能性，如果是抑郁引起记忆下降的主诉，那么抑郁症状应该很重；否则，不能只看到抑郁。还要想到抑郁可能是阿尔茨海默病的首发症状。精神科医生，对于AD临床前期的患者，没有客观症状时，只想到了抑郁，情有可原。我现在能想到AD临床前期，是因为我对这个患者进行了为期4年的随访，包括每年一次的神经心理量表检查。对于早期AD患者的诊断，最重要的就是随访，看动态发展趋势。如果没有连续4年的随访，我也分析不出来患者病情的来龙去脉。加上最近几年出门诊时，经常可以遇到在外地看了几年的老年抑郁患者，已经痴呆了才找到我。临床经验都是在失败的教训中总结出来的。失败不可怕，可怕的是失败后还不长记性，还要为自己的失败找各种借口，那就没法进步了。我今天把这个病历写出来，最主要的目的是想告诉我的学生们，毕业后，走上了临床岗位，看到类似病人，不要犯同样的错误。

时间就是大脑，不要痛失早期诊治的最佳“时间窗”。