导 读
蔗糖的故事是人类从一种社会转向另一种社会的缩影。英国的工人第一次喝下一杯带甜味的热茶，这是一个重要的历史事件，因为它预示着整个社会的转型，预示着经济和社会基础的重塑。
—— Sidney W. Mintz《甜与权利——糖在近代历史上的地位》
在甜、酸、苦、辣、咸五种基本味道中，甜味是最受欢迎的。
人类天生倾向于喜欢甜味，这种偏好源于人类从母乳中尝到的人生第一种滋味。对甜味的渴望是我们祖先在数百万年进化过程中所遗传下来的宝贵生存能力。
甜味的主要来源是糖。当我们咀嚼水果或饮用蜂蜜水时，所获得的不仅是愉悦的味觉享受，更是维持生存所必需的能量——糖分。
在历史上，糖曾是一种珍贵的商品。它不仅被视为医药中的灵丹妙药，也被贵族阶层视为专属奢侈品。令人心痛的是，糖曾是欧洲人用来压榨非洲奴隶获取暴利的商品。
甘蔗的原产地在亚洲。16世纪，欧洲殖民者将甘蔗种植与蔗糖制造技术引入美洲，导致大规模的甘蔗种植和蔗糖制造，引发了“蔗糖革命”与“人口大迁移”，从而催生了种植园经济和殖民地奴隶制度。在1500年至1880年间，约有1000万非洲人被贩卖到美洲，其中绝大多数被卖到甘蔗园工作。
因此，有人说糖虽美味，却也带着苦涩。这是糖的第一道苦，是糖“出生”时给人类带来的痛苦。所谓的“糖衣炮弹”就是这一历史的重要见证。
糖，曾经是富人的奢侈品，而如今却成为了普通消费者的常见食物。据统计，1705年英国人年均糖消费量为2磅；到1801年，这一数字增加到22磅；到1900年，消费量更是上升至87磅。当糖逐渐普及、越来越多的人能够享用时，伴随而来的却是糖消费带来的健康问题，尤其是糖的过量摄入给人类带来的一系列疾病与痛苦。这种痛苦不仅来源于简单的糖分摄入，更包括一些其他富含隐形糖的碳水化合物，如米和面等。
根据2012年的数据显示，全球约有5600万人因各种原因死亡，其中62万人死于人类暴力（战争致死12万，犯罪致死50万），死于自杀的人数有80万，而死于糖尿病的人数则是二者之和，高达150万。糖尿病——人体血液里存了过多的糖——已成为人类饱受疾病与死亡折磨的重要原因之一。
“现在，糖比火药还致命。”《未来简史》作者尤瓦尔·赫拉利曾如是说。
图 1 糖尿病的主要危险因素
与高血压和高血脂类似，高血糖被视为一种慢性代谢疾病，并非因为血糖水平本身，而是因为高血糖会引起多种大血管病变（例如心机梗死和脑卒中）和微血管病变（严重者例如失明、肾衰竭、足部坏疽）。
微血管病变是糖尿病的标志性特征，且发生率较高，因此常受到广泛关注。然而，少为人知的是：大血管病变导致主要心血管事件的发生率是严重微血管病的2倍以上，同时也是造成糖尿病患者死亡的主要原因。
因此，评估一种降糖治疗的有效性，不仅要看它能否降低微血管病变的发生风险，更应该关注其能否降低心脑血管疾病的风险。然而，在糖尿病治疗过程中，人们往往只关注血糖水平是否降低。
由于高血糖是未来并发症的主要风险因素，糖尿病患者是否需要启动降糖药治疗，主要取决于其血糖水平。对于血糖升高的患者，经过一段时间的生活方式干预之后，如果血糖仍不能回到正常水平，就会启动降糖药治疗。
这一医学教条背后所隐含的逻辑是：既然糖尿病并发症是由血糖升高引起的，那么降糖治疗的效果也是血糖水平决定，血糖越高效果就越大，血糖降得越多效果就越大。
然而，事实并不是这样的。近日，深圳理工大学、北京协和医学院与香港中文大学研究者发表在The Innovation Medicine 上的一项研究发现，在没有发生过心血管病事件的人群当中，降糖药预防心血管事件的效果可能主要取决于患者基线时（即治疗开始前）心血管病风险的大小，而非血糖水平或血糖降低程度（https://www.the-innovation.org/article/doi/10.59717/j.xinn-med.2024.100096）。
图 2 The Innovation Medicine 在线发表研究
本研究通过对132项随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂或无治疗相比，降糖药的确可以将主要心血管事件的风险降低18%。但是，在校正了患者的基线血糖水平、治疗后血糖的下降幅度、降糖药的种类、患者接受的其他治疗以及治疗时间长短之后，发现降糖药预防主要心血管事件的效果与基线血糖水平和血糖下降多少无关，而是主要由患者基线心血管风险决定，且两者呈线性关系，即基线心血管病风险越高，患者从降糖药治疗中的获益就越大。
图 3 2型糖尿病患者心血管综合风险与降糖药物一级预防心脑血管事件效果的关系
这一发现对于糖尿病的药物治疗具有重要指导意义。如果降糖药的效果主要由基线心血管病风险而非血糖水平本身决定，那么在启动降糖治疗前，就应该对患者进行全面的心血管病风险评估，并在高风险人群中启动降糖治疗，而非仅仅依赖血糖水平来判断，这有助于更加精准地找到那些能够从降糖治疗中使心血管获益的患者，从而实现最佳的效益，并使那些心血管病风险较低、不大可能从治疗中获益的患者免受降糖药的副作用。当然，在做出最终决定之前，还需兼顾降糖药对微血管并发症的预防作用。
糖尿病患者的心血管风险主要由以下多种危险因素决定：既往心血管疾病史、年龄、性别、家族史、肥胖、吸烟、酗酒、高血压、高血脂、缺乏运动以及不良情绪等。其中，既往心血管病发病史是判断高风险患者的重要标志。
对于没有既往心血管病发病史的患者，其风险会随着危险因素的增加而升高。患者可以根据中国心血管病风险预测方程做出更准确的估计，如脉粥样硬化性心血管病危险度评估方程（https://www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/Eval）。
根据现有证据，一年心血管风险在2%以下或十年风险在20%以下，且危险因素不超过3个的患者，如果糖化血红蛋白仅轻度高出诊断阈值，那么从降糖治疗中使得心血管获益的几率是不确定的，甚至可能不存在。
降糖药物在预防心血管病方面的效用主要取决于患者的基础心血管病风险，而非单纯依赖血糖水平及其降低幅度。这个结果其实也并不令人惊讶。在降压药和降脂药治疗中也存在同样的现象，即病人的基线心血管病风险比血压和血脂水平与药物治疗的效应关系更大。正是基于这一重要发现，心血管病初级预防才从传统的单一危险因素各个击破的策略转向了“综合风险”策略，并被各国高血压和高血脂临床治疗指南广泛采用，其核心要义就是在降压和降脂药物治疗之前，评估患者的心血管病风险，并根据心血管病风险的高低决定是否启动药物治疗，而不是仅仅依据血压和血脂水平的高低。
对于心血管风险不高且血糖也不是很高的糖尿病患者，本来就有一条比吃药更好的路可走——减重。2018年和2024年《柳叶刀》杂志相继发表了两篇减重可以显著逆转2型糖尿病进程的随机对照临床试验，给减重控制糖尿病提供了坚实的科学基础。更何况，控制体重、健康饮食、适当运动、戒烟少酒等健康生活方式，不仅对控制糖尿病有用，还能降低血压、血脂以及心脑血管病和总死亡风险。
最后需要指出的是，尽管本研究的结论基于132项随机对照试验结果的荟萃分析，但大多数试验的样本量都不大，报告的心血管事件较少，治疗时间也不够长（中位数为半年）。因此，还需开展治疗时间更长的大型随机对照试验，对本研究的主要发现进行确认，并对降糖药在预防大血管病和微血管病上的效果进行精确的比较。
尽管如此，在国际上过度诊断、过度医疗以及商业利益对现代医疗活动广泛侵染的大环境下，少吃一点药，在健康生活方式上多做一些努力，把健康掌握在自己手里，何尝不是一个明智的选择。
责任编辑
鲁 军 成都中医药大学
罗永挺 中国农业大学
本文内容来自The Innovation 姊妹刊The Innovation Medicine 第2卷第4期发表的Letter文章“Effect of anti-diabetic drugs in primary prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes and prediabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized trials” (投稿: 2024-07-02；接收: 2024-09-27；在线刊出: 2024-10-28）。
DOI: https://doi.org/10.59717/j.xinn-med.2024.100096
引用格式： Zhang Y., Threapleton D., Shi H., et al. (2024). Effect of anti-diabetic drugs in primary prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes and prediabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. The Innovation Medicine 2(4):100096.
作者简介
唐金陵教授 公共卫生与预防医学本科、临床流行病学博士。现任深圳理工大学讲席教授、计算生物与医学信息系主任；中国科学院深圳先进技术研究院数字所生物医学信息中心首席科学家。曾任香港中文大学终身教授，香港中文大学公共卫生及基层医疗学院副院长、署理院长，流行病学系主任。现任英国医学杂志（The BMJ）高级临床研究编辑。北京大学特聘教授，兼任北京大学循证医学中心主任。英国皇家医师学会会员、亚太公共卫生联合会前副会长、国际流行病学学会资深会员、亚太循证医联盟主席，以及北京大学、复旦大学、浙江大学、北京协和医学院、中国中医科学院客座教授。中华医学杂志英文版和英国医学杂志中文版编委。主要研究领域涉及临床流行病学、医学大数据、临床研究方法、循证医学、医疗技术评估、心血管病预防、新冠疫情防控等。在BMJ, Lancet, Nature Medicine等主要医学期刊（IF＞20）发表论文逾40篇。著、编、译、审学术专著9部，为国内流行病学、循证医学、公共卫生等教材和专著共撰写逾20章，总字数逾50万。培养博士及硕士生逾80名。研究领域主要包括临床流行病学、医学大数据、临床研究方法、循证医学、医疗技术评估、心血管病预防、新冠疫情防控。
https://www.suat-sz.edu.cn/info/1150/1782.htm
杨祖耀教授 北京大学本科、硕士（流行病与卫生统计学），香港中文大学博士（流行病学），现任香港中文大学公共卫生及基层医疗学院助理教授、博士生导师，主要研究方向为临床研究与循证医学，以第一或通讯作者身份在British Medical Journal、Lancet Microbe、 Journal of Hematology & Oncology、European Journal of Epidemiology、Sports Medicine、Cochrane Database of Systematic Reviews等国际知名期刊发表论文近50篇，被引用约4600次，参编流行病学、循证医学相关教材及参考书10部。
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The Innovation是一本由青年科学家与Cell Press于2020年共同创办的综合性英文学术期刊：向科学界展示鼓舞人心的跨学科发现，鼓励研究人员专注于科学的本质和自由探索的初心。作者来自全球58个国家；已被151个国家作者引用；每期1/5-1/3通讯作者来自海外。目前有200位编委会成员，来自22个国家；50%编委来自海外(含39位各国院士)；领域覆盖全部自然科学。The Innovation已被DOAJ，ADS，Scopus，PubMed，ESCI，INSPEC，EI，中科院分区表(1区)等收录。2023年影响因子为33.2，2023年CiteScore为38.3。秉承“好文章，多宣传”理念，The Innovation在海内外各平台推广作者文章。
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