近日，慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2025指南正式发布。GOLD报告每年修订一次，已被全球医疗专业人员用作基于当地医疗保健系统实施有效管理计划的工具。GOLD 2025版报告新增参考文献164篇。在2025版GOLD报告中，做了以下几项修改：
关键变更内容：
删除第六章“COVID-19与慢阻肺病”，GOLD 2025版包含章节如下：
• 第1章：定义和概述
• 第2章：诊断和评估
• 第3章：COPD的预防和管理
• 第4章：急性加重的管理
• 第5章：COPD与合并症 新增三幅图表： • 图2.6吸入支气管舒张剂前/后肺量计检查 • 图3.22当前使用LABA+ICS患者的管理 • 图5.1肺动脉高压合并慢阻肺（PH-COPD）患者的可治疗特征及其管理建议 修订或更新以下图表： • 图3.6稳定期COPD患者的疫苗接种 • 图3.9随访期药物治疗，新增新药恩赛芬汀和度普利尤单抗的相关信息 • 图3.18 COPD的维持用药，纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗 • 图4.11降低COPD急性加重的干预措施，新增度普利尤单抗 肺功能轨迹：进展与衰老章节中新增了一段内容和参考文献，包括一个链接到ERS网站上用于监测随时间变化的肺量计指标的免费软件（Page 11） 新增菌群失调章节（Page 17） 更新肺量计检查的相关信息，包括更全面的LLN值、z值和参考值信息，并新增图2.6“吸入支气管舒张剂前/后的肺量计检查”（Page 27） 新增慢阻肺病的心血管风险相关内容（Page 38） 更新胸部CT相关内容，包括肺气肿、肺结节、气道病变以及慢阻肺病合并症的内容（Page 42） 新增“气候变化与慢阻肺病”的相关内容（Page 50） 根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的最新指导方针，更新针对慢阻肺病患者的疫苗接种建议（Page 52） 更新随访期药物治疗及相应的图表（图3.9）（Page 57） 新增肺康复、健康教育与自我管理的实施方式：面对面vs远程（Page 67）。远程患者随访内容已从COVID-19章节移至此部分，慢阻肺病随访清单已移至附录（Page 135） 修订ICS撤药内容，并新增图3.22“当前使用LABA+ICS治疗的患者管理”（Page 88） 新增磷酸二酯酶3和4（PDE3和PDE4）抑制剂，以及“其他有助于降低急性加重的药物”，纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗的最新证据（Page 91） 纳入肺动脉高压的内容，并新增相应图5.1（Page 126）
本次分上下两期将 GOLD 2025 各部分要点及重点更新内容进行介绍。
定义
➢慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一种异质性肺部疾病，其特征是由于气道异常（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）引起的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰和/或急性加重），导致持续的、通常是进行性加重的气流受限。
原因及危险因素
➢COPD是由基因（G）-环境（E）在个体生命周期（T）中发生的相互作用（GETomics）引起的，可损害肺部和/或改变其正常发育或衰老过程。
➢COPD的主要环境暴露因素是吸烟、吸入室内外空气污染有毒颗粒物和气体，其他环境和宿主因素（包括肺部发育异常和衰老加速）也可能导致COPD的发生。
➢目前COPD最相关（尽管罕见）的遗传风险因素是SERPINA1基因突变，导致α-1抗胰蛋白酶缺乏。其他基因突变也与肺功能下降和COPD风险有关，但个体效应很小。
诊断标准
➢部分患者可能出现呼吸系统症状和/或结构性肺部病变（如肺气肿）和/或生理异常(包括FEV1降低、气体陷闭、过度充气、弥散能力降低和/或FEV1快速下降)，但没有气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ≥0.7）。这些患者属于“慢性阻塞性肺病前期（‘Pre-COPD’）”。术语“PRISm”（保留比值受损肺功能）用于识别比值正常但肺通气功能异常的患者。随着时间的推移，COPD前期或PRISm患者均有发生气流受限的风险，但并非所有患者都是如此。
临床表现
➢COPD患者通常存在其他合并症，影响其临床状况和预后，需针对其治疗。这些合并症表现可与急性加重类似，和/或促进加重急性加重的发作。
新机遇
➢应认识到除吸烟外的环境因素也可导致COPD，并于生命早期开始影响年轻人，关注COPD前期，PRISm人群，为其预防、早期诊断以及及时、适当的治疗干预打开新的机会窗口。
➢在“肺功能轨迹：进展与衰老”部分新增一段内容和参考文献，包括ERS网站链接用于监测随时间变化的肺量计指标的免费软件（Page 11）。
由于各种因素，一个人在其一生中可能会经历多种不同的肺功能变化轨迹，这些轨迹可能低于或高于正常的肺功能水平。现在已经得到广泛认同的是，那些肺功能轨迹高于正常的个体，往往与更健康的衰老减缓过程相关，而那些低于正常水平的轨迹，则与呼吸系统、心血管系统和代谢类疾病的发生率和发病率增高以及早逝有紧密联系。从这个角度来看，肺量计检查可以被视为一个衡量整体健康状况的指标。基于此，GOLD2025推荐欧洲呼吸学会（ERS）网站下载的免费软件（Lung Function Tracker软件，https://gli-calculator.ersnet.org/lung_tracker/），用于长期监测肺功能。
➢增加关于“菌群失调（Dysbiosis）”的介绍（Page 17）
基因测序分析揭示了呼吸道样本中的肺部微生物组，其敏感度远高于传统培养方法，能检测到气道中的多种细菌，表明下呼吸道并非无菌。菌群失调（Dysbiosis）指微生物群的紊乱，在慢阻肺病患者的气道中广泛存在。多种风险因素如吸烟和早产，会改变黏膜免疫和肠道及气道微生物组，通过“肠-肺轴”相互作用。菌群失调与慢阻肺病的存在及其特征（如急性加重频率）相关，可能通过改变黏膜防御和刺激肺部炎症来促进慢阻肺病的发展。病毒感染和急性加重期间，微生物组谱型会发生变化，且抗生素和口服/吸入糖皮质激素会以不同方式影响微生物组。尽管观察结果表明菌群失调在慢阻肺病发展中起重要作用，但目前尚缺乏纵向数据和干预性研究，仍需进一步研究以确定因果关系及潜在的预后、诊断或治疗应用。
➢COPD患者常伴有多种慢性疾病（合并症），包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁、焦虑和肺癌等。无论COPD患者气流受限程度如何，这些合并症都会影响患者健康状况、住院和死亡率，因此，应积极查找并予以治疗。
➢更新肺量计检查的相关信息，包括更全面的LLN值、z值和参考值信息，并新增图2.6“吸入支气管舒张剂前/后的肺量计检查”（Page 27）
吸入支气管舒张剂前的肺功能测试可以作为初步测试，以调查有症状的患者是否存在气流阻塞（图2.6）。如果吸入支气管舒张剂前肺功能测试未显示出阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能，除非临床高度怀疑慢阻肺病，在这种情况下，FVC容积反应（支气管舒张剂引起的FVC增加）可能揭示气流阻塞。可能需要进一步的检查来探究患者出现症状的原因，并进行后续随访，包括在一段时间后重复进行肺功能测试。
如果吸入支气管舒张剂前的肺功能显示气流阻塞，应使用吸入支气管舒张后的测量值来确认慢阻肺病诊断。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC显示阻塞，但吸入支气管舒张剂后不显示阻塞的个体已被证明未来发展成慢阻肺病的风险增加，应密切随访。
GOLD诊断慢阻肺病时，采用吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7。对于怀疑患有慢阻肺病的年轻成人（小于50岁），如果反复测量的固定比值≥0.7，可以与预测的LLN值进行比较或使用z分数来帮助决定如何管理这些少数患者。
LLN值基于正常分布，将健康人群中底部的5%分类为异常。从科学或临床角度来看，很难确定哪种标准能带来最佳的慢阻肺病诊断准确性。使用LLN的一个等效方法是使用z分数（观察值与测量均值之差与标准差的比值）。z分数为-1.645相当于第5百分位数。全球肺倡议（GLI）比较了使用z分数和固定比率解释肺功能测试结果，并发现它们对一些患者的分类有所不同，但这种差异是否具有临床相关性尚不清楚。
LLN值和z分数高度依赖于选择有效的参考方程。GLI预测值是基于吸入支气管舒张剂前的测量，但在SCAPIS（瑞典心肺生物图像研究）中，吸入支气管舒张剂后的参考值比吸入支气管舒张剂前的参考值更成功地识别出轻度慢阻肺病患者。目前尚无验证LLN使用或在吸烟不是慢阻肺病主要原因的人群中使用参考方程的纵向研究。使用固定比率在预后方面并不比LLN差。
重要的是，使用固定比率作为诊断标准的误诊和过度治疗个别患者的风险是有限的，因为肺功能测试只是在适当的临床背景下建立慢阻肺病临床诊断的测量工具。诊断的简便性和一致性对于忙碌的临床医生至关重要。因此，GOLD更倾向于使用固定比率而不是LLN。
肺功能解读依赖于适当的参考值来判断损害程度。先前的研究如PURE考虑了种族因素，发现不同地区的FEV1值存在显著差异。例如，东南亚、非洲（撒哈拉以南）、东亚、中东和南美居民的FEV1值分别比北美或欧洲居民低31%、21%、13%、11%和6%。然而，基于种族的参考值可能导致低估疾病严重度，并掩盖营养不良和儿童疾病对肺部发育的影响，因此提出了取消种族参考值的建议。2022年，GLI发布了新的无种族差异方程，并得到ATS和ERS的官方认可。尽管有研究表明，种族方程和无种族方程在预测肺部疾病患者的呼吸结局上准确性相似，但改用无种族参考值会对职业资格和残疾补偿产生显著影响。尽管如此，GOLD仍推荐使用GLI全球方程作为慢阻肺病患者肺功能损害的评估标准。
➢新增慢阻肺病的心血管风险相关内容（Page 38）
慢阻肺病患者常伴有心血管疾病，反之亦然，但医生往往只关注其专长领域（肺或心脏），容易忽视这一点。慢阻肺病和心脏病的适当治疗对患者的预后至关重要。需区分临床稳定期患者与慢阻肺病急性加重期（ECOPD）患者。
临床稳定期慢阻肺病患者心血管疾病（CVD）发病率较高，包括高血压、冠心病、心衰和心律失常等，是慢阻肺病患者的主要死因，尤其是轻中度气流阻塞患者，但这些疾病常被忽视，未得到及时治疗。慢阻肺病与CVD共存机制复杂，包括共享风险因素、慢阻肺病导致的系统炎症、肺换气异常、肺过度充气以及运动性呼吸困难减少体力活动等。此外，CVD也会通过多种机制，包括由于心肌收缩力异常导致的肺泡和支气管水肿、毛细血管后肺动脉高压以及骨骼肌氧输送减少导致的体力活动减少等，加剧慢阻肺病的病情。因此，应对慢阻肺病患者的主要CVD进行检查，并根据现有指南进行治疗。值得注意的是，常用心血管风险评分可能低估慢阻肺病患者的CVD风险，需进一步研究，同时纳入肺功能指标（如FEV1）可能提高标准心血管风险评分的预测价值。
此外，慢阻肺病急性加重期心血管风险显著增加，需重视鉴别诊断、监测CVD标志物，并根据CVD指征使用β受体阻滞剂和他汀类药物。预防ECOPD不仅因其对患者预后、肺功能和健康状况的影响，还因可降低急性加重期间及之后的心血管风险。
➢更新了胸部CT的内容，包括肺气肿、肺结节、气道病变和与慢阻肺病相关的合并症内容（Page 42）
胸部CT能揭示慢阻肺病的结构和病理生理异常，有助于更深入地了解疾病的表型、严重程度和结局。CT可评估肺气肿的分布和严重程度，辅助外科肺减容术（LVRS）或支气管内瓣膜置入的决策。定量分析肺气肿的范围、位置和肺裂完整性在支气管内瓣膜治疗决策中越来越常用。CT评估也常用于评估伴有明显肺过度充气的慢阻肺病患者（FEV1为15%-45%）。CT低衰减区（密度≤-950HU的百分比，%LAA-950）占比是客观量化肺气肿的最常用方法，与肺气肿的病理表现、气流阻塞的生理测量以及症状、急性加重、肺癌风险、疾病进展和死亡风险增加相关。
虽然CT不是慢阻肺病诊断的必需检查，但越来越多慢阻肺病患者接受CT检查，以评估胸部X光发现的肺结节或合并的肺部疾病。CT还能显示慢阻肺病相关的气道异常，如支气管扩张症（约30%的慢阻肺病患者CT可见），与症状加重频率和死亡率增加相关。此外，CT还能评估慢阻肺病相关合并症，如冠状动脉钙化、肺动脉增宽、骨密度、肌肉量、肺间质异常、食管裂孔疝和肝脂肪变性。总之，对于慢阻肺病患者，若存在持续恶化、症状与肺功能检测结果不符或难以通过药物治疗控制、FEV1低于预测值的45%并伴有显著肺过度充气和气体潴留，或符合肺癌筛查标准，应考虑行胸部CT检查。