世界肺炎日｜叶枫教授深入解读肺炎诊疗现状与临床挑战

医脉通抗感染

2024-11-12 18:15发布于北京

肺炎是全球住院和死亡的主要原因，2024年11月12日为第16个“世界肺炎日”，呼吁社会各界共同关注肺炎危害，全力守护每一次呼吸1,2。本期内容，特别邀请到广州医科大学附属第一医院/广州呼吸健康研究院叶枫教授，围绕当前肺炎相关的诊断进展和治疗策略进行探讨，旨在进一步提高对该疾病的认知，并为临床实践提供参考。







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叶枫 教授


  • 主任医师 博士研究生导师 博士后合作导师

  • 广州医科大学附属第一医院/广州呼吸健康研究院 呼吸内科副主任

  • 广州实验室、呼吸疾病国家重点实验室双聘PI

  • 喀什地区第一人民医院客座教授

  • 广东省医学会呼吸病学分会候任主委；广州市医学会呼吸分会主委及第十一届理事会理事；中华医学会呼吸分会感染学组委员(第七~十届)；中国医师协会呼吸系感染工作委员会及中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会委员；中国老年保健医学研究会呼吸病学分会副主委；老年医学会呼吸病学分会常委；广东省药学会呼吸用药专家委员会副主任委员

  • 中华结核和呼吸杂志 编委

  • 作为负责人承担科技部重大专项子课题、国自然和省自然科学资金等多项，参与临床研究近30项，获广东省科技进步特等奖、广州市科技进步一等奖、三等奖各1项

  • 申请中国发明专利15项，其中10项获得授权

  • 发表论文90余篇，其中以一作或通讯作者发表SCI文章近50篇（累计影响因子≥240），参与7本专著、多篇指南及专家共识的编写

  • 获广东省抗击非典三等功及先进个人、羊城好医生、最佳口碑医师、广州市抗击新冠疫情“最美坚守者”等荣誉


社会获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎3。
据统计，我国CAP发病率高达7.13/1000人年，2016年CAP发作数估计超过950万例，死亡率达12.7/10万人4-6。考虑到轻度感染患者可能未寻求医疗护理导致CAP诊断未被识别，以及死亡证明统计需要满足第一诊断“肺炎”，而许多患者肺炎常作为慢性合并症等急性加重因素，未被纳入最终诊断，因此，CAP发病率、死亡率的真实数字可能被低估2。
此外，老年人群是CAP的高发人群，随着人口老龄化加剧，CAP的发病人数量和死亡人数将迅速增加；同时，老年患者常伴有多种疾病，需要考虑联合用药问题5。随着现代医学的进步及肿瘤治疗手段的不断丰富，实体肿瘤患者的生存期大幅延长，此类患者免疫防御功能受损，在诊治过程中伴随肺炎发病风险大大升高7。这些因素均为肺炎临床诊疗带来了严峻挑战。
近二三十年来，新发和再发感（传）染病频现、病原学分子检测技术进步、抗生素耐药、人群生活方式等导致CAP病原学发生着「新的演变」8。

01

肺炎链球菌的“魁首”地位动摇


抗生素前时代，约90%的肺炎由肺炎链球菌引起；至抗生素时代，CAP病死率下降，肺炎链球菌在CAP病原体中的比例有所下降，但传统观点一直认为肺炎链球菌是CAP的首位病原体8。
然而，在21世纪初，我国北京和上海牵头的两项较大样本成人CAP病原学前瞻性多中心研究，均显示肺炎链球菌居第二位（首位为肺炎支原体）9,10。2018-2019两年间瞿介明等对成人重症CAP病原学的前瞻性多中心研究表明，肺炎链球菌（占19.6%）亦居第二位，首位为流感病毒11。2014-2019年中国大陆不同区域9个城市10家医院参与的住院成人CAP重点病原体多中心前瞻性研究显示，肺炎链球菌总体占7.43%，位居第六位12。

02

病毒性肺炎的挑战与困扰增加


随着2003年SARS、2004年H5N1禽流感、2009 年甲型H1N1、2013年H7N9禽流感、2014年西非蔓延的埃博拉病毒、2015年发生的中东呼吸综合征（MERS）、2019年SARS-CoV-2等呼吸道病毒的全球肆虐，病毒性肺炎导致的大规模人群感染和死亡越来越引起世界卫生组织的广泛关注13,14。
近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0％～34.9％，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等3。呼吸道病毒通过空气传播，经由呼吸道感染宿主，其宿主生态位高度重叠，流行季节相互交错，易形成混合感染14。近20多年来病毒变异株或动物源性毒株所致新发病毒性呼吸道传染病屡次暴发甚至大流行，预计今后仍会遭遇病毒性呼吸道传染病的威胁8。


03

病毒变异和持续流行导致真菌易感性增加


据报道，流感相关的肺曲霉病和COVID-19相关的肺曲霉病的发病率分别为20%和15%，且两者的病死率高达50%15。
相关研究表明，SARS-CoV-2和甲型流感病毒会阻碍肺中性粒细胞和先天性B1a淋巴细胞协同抗真菌作用，从而致真菌易入侵和致病；而皮质类固醇和其他免疫抑制剂在新冠患者的使用也增加了对真菌的易感性16。

04

非典型病原体以肺炎支原体居高，经验性治疗常规覆盖尚存争议


肺炎支原体是我国主要的肺炎病原之一，常见于学龄前期和学龄期儿童，检出率为8%~60%，对大环内酯类抗菌药物耐药率高；沙眼衣原体多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿；嗜肺军团菌则可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一17,18。
美欧之间对于初始经验性治疗是否覆盖非典型病原体一直存在争议，北美CAP指南主张常规覆盖，欧洲推荐仅在重症风险增加和重症肺炎的患者予以使用8。

05

病原学检测技术助力CAP快速、精准诊断


以病毒为例，过去由于检测困难导致其在CAP中的地位未受重视。随着核酸扩增技术（NAAT）的发展，特别是RT-PCR在临床的应用，为病毒和其他常规方法难以检测到的病原体提供了简便高效的检测手段，敏感性提高了2-5倍，为明确CAP的病原学诊断和后续治疗带来了指导8。
近年来，《下呼吸道感染宏基因组二代测序报告临床解读路径专家共识》、《成人呼吸道感染病原诊断核酸检测技术临床应用专家共识（2023）》等陆续发布，全面介绍了相关检测技术的应用指南及应用场景，对下呼吸道感染的具体实践问题提供了指导性意见15。
此外，人工智能已成为肺炎的流行病学研究、影像学诊断以及抗感染药物筛选等方面重要的辅助工具；现代分子生物技术如基因Xpert MTB/RIF检测、基因编辑技术和γ-干扰素释放试验等也为疾病的早期诊断和耐药性检测提供了新的补充15。

小结



当前CAP的流行趋势和病原学特征正经历显著变化，对临床诊断和治疗提出了新挑战。相关检测技术的进步为CAP的早期识别和治疗提供了更多可能性。只有深入了解这些变化，我们才能更有效地应对肺炎的威胁，促进患者康复，提升整体公共健康水平。


参考文献

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  2. Lanks CW, Musani AI, Hsia DW. Med Clin North Am. 2019;103(3):487-501.

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  5. https://www.mdweekly.com.cn/index/paper/bmlist?rect_id=11182&publishid=820

  6. 中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会. 实体肿瘤患者伴发肺炎临床诊疗实践中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(12): 1-20.

  7. 何礼贤. 关注成人社区获得性肺炎病原学演变新动态[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(6):576-581.

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  14. 张国良,瞿介明. 呼吸感染性疾病诊治年度进展2023[J].中华结核和呼吸杂志,2024,47(2):141-146.

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