症状和体征:肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体>1000 ml,若阴性则不能排除腹水。 影像学检查:腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置,并为诊断性腹腔穿刺定位。其中,腹部超声是最常用的影像学检查方法。 肝硬化性乳糜性腹水:外观呈乳白色,腹水的甘油三酯水平超过200 mg/dl(11.11 mmol/L)支持诊断,<50 mg/dl则可排除诊断。 血性腹水:定义为腹水红细胞计数>50000/mm3。
腹腔穿刺:对新发肝硬化腹水,排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺,以明确腹水性质,排除SBP的可能。 实验室检查:腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、总蛋白和白蛋白定量等。
1级(少量):仅通过超声检查发现,患者一般无腹胀表现,查体移动性浊音阴性,超声下腹水位于各个间隙,深度<3 cm。 2级(中量):患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性,超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10 cm。 3级(大量):患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成,超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度>10 cm。
一线治疗:进行病因治疗,并限制盐的摄入(4~6 g/d),合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。 二线治疗:合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂,如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦;腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)。 三线治疗:肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。 顽固型腹水:推荐三联治疗,即利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。 肝硬化性乳糜性腹水:应筛查其他导致乳糜性腹水的原因,并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整,给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食,减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于缓解乳糜性腹水,但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS也可缓解乳糜性腹水。如果存在外科干预指征,可进行外科干预。
肝硬化合并血性腹水:主要治疗为控制基础病因,可使用特利加压素及生长抑素。