肝硬化腹水,如何管理? | 临床必备

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任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 ml时,称为腹水。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化疾病进展的重要标志。肝硬化患者诊断为腹水后,第1年的病死率可达20%。因此,腹水的防治是临床中常见的难点和热点问题。本文总结了肝硬化腹水的管理方法,以供参考。

腹水的诊断和评估

肝硬化腹水可根据临床病史、症状、体征及影像学检查进行诊断。
  • 症状和体征:肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体>1000 ml,若阴性则不能排除腹水。
  • 影像学检查:腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置,并为诊断性腹腔穿刺定位。其中,腹部超声是最常用的影像学检查方法。
  • 肝硬化性乳糜性腹水:外观呈乳白色,腹水的甘油三酯水平超过200 mg/dl(11.11 mmol/L)支持诊断,<50 mg/dl则可排除诊断。
  • 血性腹水:定义为腹水红细胞计数>50000/mm3

诊断腹水后,需对腹水的性质和量以及是否合并自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)进行评估,包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺
  • 腹腔穿刺:对新发肝硬化腹水,排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺,以明确腹水性质,排除SBP的可能。
  • 实验室检查:腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、总蛋白和白蛋白定量等。

腹水如何分级?

临床上可根据腹水的进行分级:
  • 1级(少量):仅通过超声检查发现,患者一般无腹胀表现,查体移动性浊音阴性,超声下腹水位于各个间隙,深度<3 cm。
  • 2级(中量):患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性,超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10 cm。
  • 3级(大量):患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成,超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度>10 cm。

此外,根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况,临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水顽固(难治)型肝硬化腹水

腹水的管理

肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间
  • 一线治疗:进行病因治疗,并限制盐的摄入(4~6 g/d),合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂
  • 二线治疗:合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂,如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦;腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)。
  • 三线治疗:肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。
  • 顽固型腹水:推荐三联治疗,即利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。
  • 肝硬化性乳糜性腹水:应筛查其他导致乳糜性腹水的原因,并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整,给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食,减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于缓解乳糜性腹水,但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS也可缓解乳糜性腹水。如果存在外科干预指征,可进行外科干预。
  • 肝硬化合并血性腹水:主要治疗为控制基础病因,可使用特利加压素及生长抑素。



参考文献:
1. 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2017,33(10):1847-1863.
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3. 王磊. 肝硬化腹水的中西医结合诊治[J]. 临床肝胆病杂志, 2022,38(09):1956-1961.
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