2024年11月7-10日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会(AHS 2024)在北京盛大召开。本届大会注重多学科交流，以心血管为核心，汇聚各领域的学术论坛，全面展示中国心脏病学的发展动态。11月9日，首都医科大学附属北京安贞医院孔羽教授在大会“糖尿病论坛”上，口头报告了《中国合并2型糖尿病的心血管疾病患者蛋白尿患病率筛查研究：一项全国多中心横断面研究》1的重要成果。该研究显示，中国心血管疾病合并2型糖尿病(T2DM)患者的蛋白尿患病率高达32.5%，亟需有效的管理措施。
会后，医脉通有幸邀请到首都医科大学附属北京安贞医院杜昕教授对该研究结果及其临床意义进行了深入解读。
杜昕 教授
首都医科大学附属北京安贞医院
孔羽教授带来的新研究是马长生教授牵头，由我们北京心联乔治心脏健康研究所发起和实施的一项全国多中心横断面研究，该研究为我国心血管疾病合并T2DM患者的蛋白尿患病率提供了最新数据，其结果表明我国心血管疾病合并T2DM患者的蛋白尿患病率较高，亟需重视和有效管理。尿白蛋白/肌酐比值(UACR)是早期肾损伤的标志物，且与心血管事件风险增加密切相关。既往相关研究表明UACR每降低30%，可带来肾脏事件发生风险降低29%，因心衰住院/心血管死亡发生风险降低14%。因此，加强UACR筛查和管理对于改善患者预后具有重要意义。新型非甾体MRA非奈利酮具有独特结构，可与MR更稳定的立体结合，全面阻断MR过度活化，有效抑制炎症和纤维化，带来心肾获益同时，降低蛋白尿。期待非奈利酮等新型药物在临床得到更广泛的应用，改善我国心血管疾病合并T2DM患者的蛋白尿流行现状以改善患者预后。
2023年美国心脏协会（AHA）发表科学声明提出的心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念受到广泛关注，心肾共病共治成为指导临床实践的最新策略。为更好落实心肾共病共治，首先需有效识别心肾高风险人群。蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志物，而慢性肾脏疾病(CKD)是心血管疾病(CVD)的独立危险因素，预示不良预后。此外，研究显示蛋白尿水平增加与动脉硬化、冠心病、心律失常、卒中及心力衰竭等心血管疾病发生发展均显著相关。因此，心血管疾病合并T2DM患者若发现蛋白尿，应给予指南推荐的有心肾保护作用的药物进行靶器官保护，以改善远期预后。
然而，最新数据显示，我国心血管疾病合并T2DM患者的UACR的检测率低，每年仅有13.11%，显著低于美国的20%-53%，且CKD早期(1期和2期)UACR的检测率明显低于中晚期(3-5期)2,3。此外，既往有关我国心血管疾病合并T2DM患者蛋白尿患病率的数据较少，且数据年限较老，因此亟需更新我国心血管疾病合并T2DM患者的蛋白尿患病率数据。
该研究结果显示，我国心血管疾病合并T2DM患者的蛋白尿患病率高达32.5%(95%CI:30.8%-34.2%)。其中，三级医院门诊患者蛋白尿患病率最高，达到了36.5%。
非奈利酮等新型药物为早期管理蛋白尿和改善心肾预后带来新希望
蛋白尿既是糖尿病肾病的早期标志物，又是CVD的独立危险因素，被视为心肾高风险的“风向标”。蛋白尿筛查有助于识别心肾高风险患者，进而加强管理，改善患者预后。多项研究证实，非奈利酮等新型药物可为心肾高风险患者带来心肾靶器官保护，同时降低蛋白尿水平，预防蛋白尿带来的二次伤害。
FIDELITY研究4评估了非奈利酮对T2DM合并轻至重度CKD患者肾脏和心血管的有效性和安全性，该研究结果显示，非奈利酮较安慰剂可使心血管复合终点事件(CV死亡、非致死性心梗、非致死性卒中或因心衰住院)发生风险显著降低14%(HR:0.86; 95%CI: 0.78-0.95; P=0.0018)，肾脏复合终点事件(首次发生肾衰竭、eGFR较基线降低≥57%且持续至少4周或肾性相关死亡)发生风险显著降低23%(HR: 0.77; 95%CI: 0.67-0.88; P=0.0002)，尿白蛋白/肌酐比值(UACR)水平降低32%。
此外， 最新公布的非奈利酮用于症状性射血分数轻度降低和保留心衰(HFmrEF/HFpEF)人群的FINEARTS-HF研究5结果显示，非奈利酮较安慰剂显著降低主要终点事件(心血管死亡和总体心衰事件的复合终点)发生风险达16%(RR: 0.84; 95%CI:0.74-0.95; P=0.007)。此外，非奈利酮可显著降低UACR达30%(95%CI: 25%-34%)，降低新发微量蛋白尿风险达24%(HR:0.76; 95%CI:0.68-0.83)，降低新发大量蛋白尿风险38%(HR:0.62; 95%CI:0.53-0.73)。
综合来看，蛋白尿是心血管疾病和慢性肾脏疾病的独立危险因素。非奈利酮等新型药物有效降低心血管和肾脏事件发生风险的同时，还可降低蛋白尿水平。随着这些药物的应用，心肾共治，改善预后将变得更加可行。
总 结
孔羽教授最新研究结果证实了我国心血管疾病合并T2DM患者的蛋白尿患病率的严峻形势，疾病管理亟待改善。蛋白尿与多种心血管疾病及肾脏疾病的发生发展均密切相关，呼吁及早、定期筛查及管理蛋白尿。此外，随着对心血管疾病、慢性肾脏病和糖尿病三大慢病之间紧密联系认知的不断加深，尤其是CKM综合征概念的提出，“心肾”共治已成为大势所趋。非奈利酮等新型药物可有效降低蛋白尿水平，改善心肾预后，为蛋白尿早期管理和心肾共治带来新的选择和希望。基于丰富的心肾获益证据，非奈利酮已获得心、肾领域多项权威指南“IA”推荐。相信随着非奈利酮等新型药物临床应用的深入，将改善我国心肾共治共管现状，为患者带来更多获益。
杜昕 教授
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