撰文丨解放军总医院第二医学中心 程庆砾教授
导读
Introduction
预期寿命的延长给全球卫生保健系统带来了前所未有的挑战，其中慢性肾脏病（CKD）患病率急剧增加和营养状况受损预示着患者更差的临床结局 [1]。中国老年人（≥60岁）CKD患病率高达30%~50%，肾功能受损可能导致营养不良。营养状况受损与衰老，尤其是骨骼肌质量和功能减退（即肌肉减少症）的风险独立相关[1,2]。因此，老年CKD患者的营养治疗应保持营养摄入和肾功能之间的平衡，使其既不发生营养不良，又不增加肾脏的负担[3]。
聚焦现状，
老年CKD患者营养管理至关重要
根据第七次全国人口普查结果显示，我国60岁以上人口占比18.7%，占人口的比重上升了5.4% [4]。老年人因摄入减少，各脏器生理功能尤其是胃肠道消化功能显著减退，且多合并有糖脂代谢异常、心血管疾病等多种老年共病，体内存在广泛的微炎症状态，因此，其营养不良的发生率及程度均高于普通成年人[3]。
肌肉减少症和蛋白质能量消耗（PEW）通常用于描述老年CKD患者肌肉质量和功能的减退以及严重的营养不良状况[5]。据报道，随着CKD的进展，PEW的发生率显著上升，从CKD G1~G2期的2%增加到CKD G3期的11%~54%[5] 。在≥60岁接受维持性血液透析（MHD）的患者中，肌肉减少症的发生率为4%~63%，而肌肉力量下降的发生率为85%[5]。肌肉量的减少，特别是骨骼肌量的减少与力量下降直接相关，造成老年患者生活质量的下降、更易跌倒、丧失生活独立性，最终可导致老年患者住院率和死亡率的明显增加[6]。PEW也是不良临床结局（包括肾功能下降、住院和死亡）的最强预测因子之一，并且与MHD患者的死亡风险倍增有关[5]。
因此，随着人口快速老龄化和CKD负担的增加，年龄和CKD相关的营养不良仍然是肾脏疾病患者管理的重要议题[5]。
以患者为中心，
老年CKD患者的营养管理需个体化
老年CKD患者的营养管理非常复杂，不能采取一刀切的方式，在决定营养方法时应该从肾脏病学和老年营养学的角度考虑相关因素。需要先行考虑的潜在因素包括患者身体功能与认知功能状态、肾脏功能、营养状况、合并症、能量摄入、饮食习惯和偏好等，而后采取干预措施，包括优化能量摄入、明确蛋白质摄入量以及根据患者情况确定是否补充氨基酮酸或维生素等，即在进行营养管理的同时也需要识别相关功能障碍。最后通过评估患者的疗护目标是否实现，来决定是否考虑其他营养方法或考虑开始透析治疗，最终形成老年CKD患者营养管理的闭环（图1）[1]。
图1 老年CKD患者高质量饮食处方及管理[1]
通常情况下，对肾脏和营养状况的初步评估以及对其变化的密切监测应成为老年CKD患者营养疗护决策和调整的基础。肾脏功能、营养参数以及风险-收益评估应指导临床决定是优先考虑肾脏问题还是营养功能问题（表1）[1]。
表1 老年CKD患者肾功能维护和营养管理之间的平衡[1]
总的来说，临床医生应仔细评估患者的临床情况，以确定当前最急迫的临床问题和治疗的优先级。营养不良-PEW的存在提示需要避免或推迟蛋白质的限制，特别是在肾功能稳定的情况下，还应该重点考虑到患者的饮食偏好和生活质量。对于CKD进展和晚期CKD患者，在营养状况良好或稳定的情况下，可以考虑优先限制蛋白质的摄入，以维持肾功能稳定[1]。
ONS兼顾肾脏功能改善
和营养补充的平衡
当老年CKD患者营养状况良好时，优先事项是改善肾功能
强有力的临床证据和病理生理学证据表明，在肾功能下降的情况下，减少蛋白质摄入是合理的，其主要原因是可避免肾小球超滤过与肾单位负荷的增加。在能量摄入充足的情况下的低蛋白饮食是所有年龄段CKD营养管理的主要方法，同时还应控制营养的质量，避免过量摄入钠、钾和磷酸盐[1]。研究显示，与未采取营养治疗者相比，老年（平均年龄67.5岁）CKD患者采取极低蛋白饮食+酮酸制剂进行营养治疗后，其肾脏替代治疗期间的全因死亡风险降低了41%（P＜0.001）[7]。另一项研究也表明，针对高龄（75~94岁）CKD患者，较未限制蛋白组及单纯限制蛋白组，限制蛋白+酮酸制剂组患者的eGFR下降的幅度最小（P＜0.05），营养治疗可有效延缓CKD的进展[8]，而且在老年CKD患者中，低蛋白饮食+酮酸制剂可以保持良好的营养状况，患者的肌肉质量也可得以维持[9]。
营养治疗的依从性是需要关注的重要临床问题，相关研究表明，超过一半的老年CKD患者低蛋白饮食的依从性不佳[10]。研究显示，低蛋白、高能量口服营养补充剂（ONS）有助于提高老年CKD患者营养治疗的依从性[11]，而丰富的ONS口味也是提高依从性的另一关键因素[12]。与此同时，具有低磷、低钾及必须脂肪酸（含ω-3和ω-6多不饱和脂肪酸）特点的ONS，有助于降低肾脏磷、钾代谢负担，降低心血管疾病风险、改善认知功能 [13,14]，为老年CKD患者带来进一步的获益。
当老年CKD患者存在营养不良时，优先事项是改善营养状况
随着年龄的增长，包括身体生理变化、心理变化、急性和慢性疾病以及药物的使用等因素可能导致老年患者食欲下降，难以摄入大量的食物，从而减少能量摄入[15]。患者能量摄入的减少和高分解代谢被认为是CKD中营养不良-PEW发生的主要因素，此外，合并症和老年共病的存在也会导致老年CKD患者的营养不良[1]。
因此，对于伴有营养不良的老年CKD患者，不建议严格限制蛋白质的摄入，同时建议提供和维持足够的热量摄入以提高蛋白质利用率，从而保持最佳的临床和营养状态[1]。此外，考虑到老年CKD患者可能存在心血管疾病等多种慢性疾病，应根据患者的具体情况适当限制和减少水的摄入量[16]。
《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）》指出，ONS是存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求（少于目标量的60%）的老年患者首选的营养干预方式[17]。对存在营养风险的老年患者早期实施ONS可降低平均住院时间、减少医疗费用、提高免疫力、改善预后[12]。研究显示，对于合并有PEW的老年MHD患者，与单纯接受推荐膳食摄入（蛋白质：1.0~1.2 g/kg/d、能量：30~35 Kcal/kg/d）组相比，在其基础上补充高能量ONS可以显著改善患者的能量供应、营养状况、贫血和生活质量[18]。此外，高能量ONS联合酮酸制剂可以改善PEW老年MHD患者的营养状况，同时改善炎症状态和继发性甲状旁腺功能亢进，且不增加血钾、血钙的水平[19]。高能量ONS还具有高能量密度且含水量少的特点，有助于减轻老年CKD患者的液体负荷，同时无磷、钾代谢负担。
ONS疗效取决于患者服用的依从性[12]。对于CKD患者，为了使ONS治疗效果的最大化，每天需服用2~3次ONS（最好是在饭后1小时服用）[20]。对于合并PEW风险的CKD G3~G5期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询和饮食调整仍无法保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的ONS治疗[21]。
总结
Conclusion
CKD相关的营养不良是肾脏疾病患者临床管理的重要议题，老年CKD患者的营养管理不能采取一刀切的方式，需要保持充分摄入营养和维持肾功能之间的平衡。当优先事项为改善肾功能时，低蛋白饮食+酮酸制剂有助于延缓CKD进展，而低蛋白、高能量ONS则有助于提高患者营养治疗的依从性。当优先事项为改善营养状况时，高能量ONS可以显著改善老年CKD患者能量供应、营养状况和生活质量，在此基础上联合酮酸制剂则可以带来进一步的获益。
专家简介
程庆砾教授
解放军总医院第二医学中心
解放军总医院第二医学中心肾脏病科主任
解放军医学院 教授，博士研究生导师
中国老年医学学会常务理事
中国老年医学学会肾脏病学分会名誉会长
中国中药协会肾病中药发展专委会副主委
中国老年保健协会智慧医养专委会副主委
北京中西医结合学会肾脏病学分会常委
主持承担1项国家重点研发计划项目、4项国家自然科学基金课题、十余项军地科研基金课题。发表学术论文200余篇，主编6部、参编十余部临床专著
参考文献