误用激素后，患者眼部病情加重，全科病例讨论后找到关键！
撰文丨李鹏伟
42岁的老陈3个月前因“左眼视力下降”，来眼科寻求帮助。他最佳矫正视力为右眼1.0，左眼0.8。眼底检查显示：双眼存在明显的视网膜下积液伴色素上皮脱离。老陈否认头痛、耳鸣，头发或皮肤也不存在与小柳原田病（VKH）一致的变化。眼科医生初步诊断为中心性浆液性视网膜脉络膜病变（中浆），建议继续观察。可是3个月后，老陈的左眼视网膜下积液增加。眼底荧光素血管造影（FFA）显示局灶性、无脉络膜新生血管的晚期渗漏。由于患者视力持续下降，医生否定了之前的诊断，将诊断修改为VKH，开始给老陈进行糖皮质激素治疗。然而，在激素治疗之后，老陈的症状非但没有改善，视网膜下积液反而继续恶化。到底是中浆还是VKH？眼科医生一时束手无策，陷入了迷茫，于是进行了全科病例讨论！
此时，老陈的最佳矫正视力为右眼1.0，左眼0.3，未见相对传入性瞳孔阻滞。裂隙灯检查可见，右眼前房和玻璃体正常；左眼前房有微量闪光，前玻璃体有少量色素细胞。右眼眼底检查可见色素上皮脱离，并向下象限沉降（图1A）。左眼存在一处，位于黄斑下方的视网膜下纤维化区域以及一处渗出性视网膜脱离（图1B、C、D）[1]。
图1 右眼超广角眼底照相显示视网膜色素上皮脱离，色素改变向下方沉降（箭头）（A）；左眼可见黄斑下方有一大片、白色视网膜下纤维病变（B）；伴有局部渗出性视网膜脱离（C）；箭头所指暗点对应于FA上的高荧光病灶区域（D）。
右眼FFA显示多个高荧光区域，在黄斑颞侧存在渗漏（图2A）。左眼FFA显示多发性高荧光渗漏，晚期黄斑下方可见积液（图2B）。右眼光学相干断层扫描（OCT）显示浆液性色素上皮脱离并伴有视网膜下积液（图2C）。左眼OCT显示浆液性色素上皮脱离，并有明显的内界膜褶皱，值得注意的是，还可见到明显的纤维蛋白沉积（图2D）。
图2 右眼FFA显示多发性晚期高荧光，黄斑颞侧可见渗漏（A）；左眼FFA显示多发性渗漏，晚期可见黄斑下方湖状积液（B）；右眼OCT显示浆液性视网膜色素上皮脱离并伴有视网膜下积液（C）；左眼可见黄斑区内界膜褶皱、浆液性视网膜色素上皮脱离并伴有视网膜下积液（D）；左眼OCT还可见与视网膜下液体相关的纤维蛋白沉积（E）。
此外，实验室检测包括血管紧张素转换酶、溶菌酶、抗核抗体、梅毒螺旋体抗体、红细胞沉降率，均无显著差异。经过病例讨论，大家虽然存在不同见解，但是一致认为老陈在使用激素后症状恶化，并且没有明显的眼内炎症证据，这是不争的事实。医生决定先停止使用激素治疗，那么老陈的诊断究竟是什么呢？