撰文丨四川大学华西医院 石运莹教授
导读
据文献报道，肾移植前营养不良的患者占比近58%，肾移植后营养状况虽有所改善，但仍有25%的患者存在营养不良[1]。营养状况是肾移植受者临床预后的重要决定因素[2]，研究显示，营养不良与肾移植患者较差的临床结局和移植物存活率相关[3]。充足的营养支持有助于促进术后伤口的快速愈合，增强机体的免疫功能，减少术后感染的发生，并降低肾移植后合并症的发生风险[4]。由于营养支持必须考虑众多因素且肾移植术后不同阶段的营养需求也会发生变化，因此肾移植患者的营养管理相对于普通慢性肾脏病患者而言更具有挑战性[2,4]。
在此背景下，本期文章将围绕肾移植患者的营养管理进行探讨，以此为临床实践提供参考。
肾移植不同阶段的营养管理目标
存在差异
足够蛋白质摄入，肥胖患者限热量摄入
患者在等待移植期间，常常面临营养不良的问题，这是由于尿毒症毒素所导致的食欲下降、营养吸收不良等因素所致，很大一部分终末期肾病患者会出现蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）[2]，身体机能严重下降。研究显示，移植前营养不良与移植后不良结局以及移植物存活率降低相关[3,5]。因此，移植术前需要优化营养支持，改善和维持营养状况。
移植术前营养管理的目标主要是通过调整饮食和补充必要的营养素来改善营养状态，为即将进行的肾移植手术做好准备，优化肾移植的长期结果，同时保证足够的蛋白质摄入以促进术后伤口愈合和维持肌肉质量；此外，对于肥胖患者，应限制热量摄入以降低体质指数（body mass index，BMI）[2]，通过科学减重以减少体脂肪并保持肌肉量。
维持生理稳定
肾移植手术中，肾移植受者的营养需求并不会有显著变化，但手术过程中的营养支持至关重要。适当的液体和电解质管理可以确保术中患者的生理稳定，为术后恢复奠定基础[4]。
高蛋白、高热量、足量镁、磷摄入
肾移植术后早期主要的营养代谢问题是营养不良、贫血、肥胖、脂质异常、糖耐量异常、钙磷代谢紊乱。随着术后移植肾功能的恢复，患者的饮食限制得到解除，食欲显著改善，短时间内肾移植受者可能出现体重增加，营养状况得以全面改善[2]。但手术的应激以及激素和免疫抑制剂的应用也会增加蛋白质和能量的消耗，从而导致负氮平衡。这种失衡最终可能表现为蛋白质、维生素和微量元素的不足或过量，导致肾移植受者出现营养不良、贫血、骨质疏松以及代谢综合征等并发症。在该阶段下，营养管理的重点是促进手术恢复、伤口愈合、纠正贫血、处理感染和腹泻等急性并发症，以及处理与免疫抑制药物相关的并发症[4]。
肾移植术后早期由于手术应激反应及分解代谢增加等原因，能量的需求较高。在计算总能量时，除了基础能量消耗外，应乘上1.3的应激系数。同时应根据尿素氮、血肌酐等肾功能指标，循序渐进地增加蛋白质量，每天蛋白质摄入量实现1.2~1.4 g/kg（理想体重）、高能量（30-35 kcal/kg·d）来维持氮平衡或正氮平衡[4]。此外，在移植后的最初几周，糖代谢紊乱十分普遍，术后炎症和大剂量免疫抑制药物会促进胰岛素抵抗，导致胰岛素产生受损。与此同时，移植肾的功能改善导致胰岛素的清除能力增强。因此需在增加热量需求以促进术后恢复和避免摄入单糖之间进行权衡。临床医生及营养科医生需与患者密切沟通，了解其饮食偏好及生活方式，以达成科学合理的饮食安排。此外，依据患者的具体情况，如高蛋白低升糖负荷饮食的实施，能够有效帮助患者维持理想的体重和营养状态[4]。
依据肾功能情况决定蛋白质和能量摄入，高血压患者需限钠
该阶段会出现各种营养问题，这可能影响移植物存活率和患者的生存[2]。在该阶段下，营养管理的目标为通过消除或减少肥胖、血脂异常和高血压、促进血糖控制和预防骨骼疾病来促进患者健康[2]。
虽然血清白蛋白水平在移植后一年内可能会逐渐下降，但目前并未对稳定肾移植受者理想的蛋白质摄入量进行充分研究。有研究者建议，对于肾功能稳定或肾功能下降的患者，应将蛋白质摄入量减少到每天0.6-0.8 g/kg，并且更加推荐优质蛋白摄入，膳食中优质蛋白主要来源于畜禽肉、水产鱼虾类、蛋类、奶制品、大豆及其制品等。同时适当摄入热量（25-30 kcal/kg·d），以达到并维持健康的体重和营养状态 [2,6]。
血脂异常是肾移植后的常见并发症，约60%的肾移植患者在移植后出现血脂异常，其被认为是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的重要危险因素，因此应在移植后早期开始干预以减少高血脂的影响[2,7]。肾移植术后的脂类代谢特点为胆固醇单项增高或胆固醇和甘油三酯同时升高，血清高密度脂蛋白降低，这可能与患者术后胰岛素抵抗、肾功能不全、超重、免疫抑制剂的使用等因素有关。适当的饮食控制是改善肾移植受者血脂异常的重要措施，在保证热量摄入充足的情况下，建议膳食中胆固醇摄入小于300 mg/d，同时限制饱和脂肪酸的摄入。建议饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸的比例接近1：1：1，脂肪提供能量占总能量的30%以下。来自碳水化合物的热量占比为45%-60%，最重要的是添加糖在当日摄入总能量占比中不超过10% [7,8]，限制单双糖的摄入，如各种含糖糕点、含糖饮料、蜜饯等，多选用复合糖类食物，如谷薯类和蔬菜水果类，做到食物多样化，保证每天摄入一定量的全谷物和杂豆类及薯类食物。对已确诊为糖尿病的肾移植患者，应遵循普通糖尿病患者的饮食原则。虽然证实限钠对大多数移植后高血压患者有效性的研究有限，但饮食限钠仍旧是降低高血压移植患者CVD风险的另一项强制性建议，并且有研究表明，长期单独的钠限制（3 g/d）并控制蛋白质摄入可以使移植物功能稳定 [2]。
有研究观察到肾移植术后早期患者血清铁的水平显著低于健康对照者。虽然术后随着移植肾功能的逐渐恢复，血清铁水平逐渐上升，贫血也逐渐得到纠正，但血清铁浓度仍显著低于正常水平。因此，肾移植术后营养管理应做到微量元素的及时检测与补充，并且针对术后贫血患者，积极寻找贫血原因，适时启动补铁治疗[8]。
由于肾移植后营养需求随时间变化，通常建议营养评估应在移植后立即进行，前三个月每月一次，此后每年一次[5]。相应地，针对肾移植后患者，其建议的营养素摄入量也存在差异。
肾移植后不同阶段的营养素摄入需要个体化管理
结合《中国慢性肾脏疾病营养治疗临床指南（2021版）》与相关文献建议，处于肾移植后不同阶段的患者，其营养需求存在差异（表1）[2,5,6]。
表1 肾移植后早期或晚期的营养摄入需求[2,5,6]
值得注意的是，对于肾移植后患者，脂肪供能应占总能量的30 %以下，ω-6多不饱和脂肪酸供能占总能量的8 % ~ 10 %，同时需要摄入ω-3多不饱和脂肪酸[5]。大量研究表明，肾移植后ω-3多不饱和脂肪酸的摄入可能对肾小球滤过率有益，帮助降低移植后排斥反应和并发症的发生率，同时有助于降低血浆甘油三酯和炎症介质水平[2,9]。
综上，肾移植后早期需要高蛋白饮食，晚期则需限制蛋白质和钠摄入，同时保证充足的能量摄入，此外，ω-6和ω-3多不饱和脂肪酸摄入也应纳入营养治疗方案，从而为患者带来进一步获益。
常规饮食无法满足需求时，ONS可以保证营养摄入及需求
一项中国台湾地区的横断面研究分为两个阶段，即T1（2016年9月-2018年6月）和T2（2022年7月-2023年8月），在征得患者同意后，由专业营养师和工作人员在定期随访期间收集患者的基本信息、饮食细节、人体测量值和实验室检测结果，旨在评估5年间隔时间内同一人群膳食营养素摄入量的纵向变化。结果显示，共纳入227例肾移植患者，其中在参与这两个阶段的35例患者中，只有不到一半的患者达到膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs）或澳大利亚营养师协会（Dietitian Association Australia，DAA）推荐的营养素摄入量，且超过一半的人超过了DRI推荐的总蛋白质摄入量。患者饮食摄入变差会在5年内对其营养状况和移植肾功能产生不利影响[10]。
《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》和《成人口服营养补充专家共识（2017版）》均指出，口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）符合生理模式、简便、经济且易于携带，是能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法。ONS 干预方式灵活，可代替部分食物，也可作为加餐以增加摄入。临床实践中，需要选择合适的ONS，遵循个体化原则，以使患者最大获益[11,12]。
前述提到，肾移植患者的营养管理目标应包括低蛋白饮食、减少血脂异常、促进血糖控制等[2,6]。相关研究显示，酮酸制剂可以帮助降低胰岛素抵抗，提高酯酶活性，从而改善患者的糖脂代谢[13]，与此同时，酮酸制剂有助于改善缺血再灌注诱导的慢性肾损伤和纤维化，对肾脏具有保护作用[14]。一项队列研究表明，低蛋白饮食+补充酮酸制剂可以显著延长患者至肾移植的时间[15]，符合相关指南推荐的低蛋白饮食+补充酮酸制剂的意见[6]。然而临床实践面临的最大挑战在于患者饮食依从性低，表现为难以长期坚持和准确执行低蛋白饮食[16]。随机对照研究表明，低蛋白、高能量ONS可以帮助提高患者营养治疗的依从性[17]。此外，该类ONS含有优质脂肪（ω-6和ω-3多不饱和脂肪酸），有助于降低移植后排斥反应，帮助改善血脂和炎症水平，为肾移植患者带来进一步的获益[2,9]。
总结
营养状况影响肾移植患者预后。不同阶段下，患者的营养需求存在差异，需要个体化管理。对于移植前患者建议摄入足量蛋白质，移植后早期则需保证高蛋白、高热量摄入，对于移植后晚期患者，若肾功能稳定或下降，则需限制蛋白质摄入。低蛋白、充足热量且含优质脂肪的ONS有助于满足移植后晚期患者的营养需求，提高患者营养治疗依从性。
专家简介
石运莹教授
四川大学华西医院
北京协和医学院医学博士，四川大学商学院MBA
华西医院肾脏内科副主任、主任医师、博导
华西医院肾脏内科CKD管理中心负责人
四川省学术技术带头人
中华医学会肾脏病学分会青年学组委员
中国医药生物技术协会移植技术分会委员
中国免疫学会自身免疫分会委员
四川省医师协会器官移植医师分会常委
四川省医学会肾脏病专委会青委副主委
四川省医学会器官移植专委会肾移植学组委员
四川省医师协会外科医师分会甲状腺学组委员
四川省国际医学交流促进会肾脏专委会委员
JASN 中文版、中华器官移植杂志青年编委
先后获得教育部基金、国家自然科学基金青年基金、面上项目；发表论文60余篇，其中以第一作者或通讯作者发表论著40篇，SCI 收录31篇
参考文献：