【第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 张蒙蒙1，田亮1，李霄飞2，李娜1
单位 | 山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院）1.临床检验中心，2.眩晕疾病科
（汇报人：张蒙蒙 ，张娜 ）
患者男性，59岁，22年前无明显诱因出现头晕，2012年于我院行“左侧半规管阻塞术”，术后无眩晕发作，2018年再次出现头晕，伴左耳耳鸣及耳闷堵感，伴左耳听力下降，于当地医院就诊，具体诊治不祥。2024年4月再次出现头晕，伴双耳耳鸣及耳闷堵感，伴右耳听力下降，就诊于我院“眩晕疾病门诊”，以“梅尼埃病？”收入院。
梅尼埃病(Meniere'sdisease，MD)是一种原因不明的内耳病，临床典型表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感[1]。患者手术治疗6年后左耳再次复发，2024年4月出现头晕症状，伴右耳听力下降，常规治疗效果不佳。
经查阅相关文献，结合梅尼埃病最新研究进展，该病涉及免疫炎症反应，可能与变态反应有关，结合患者“海虾过敏”既往史及皮肤瘙痒等过敏性皮炎的症状，考虑该患者发病原因与变态反应有关，建议完善相关免疫学指标及总IgE、过敏原特异性IgE检测，辅助制定个性化治疗方案。
如前所述，患者男性，59岁，22年前无明显诱因出现头晕，主要为天旋地转感，畏动，不敢睁眼，无意识丧失及肢体活动障碍，持续约半小时至数小时不等。2012年于我院行“左侧半规管阻塞术”，术后无眩晕发作。患者2018年再次出现头晕，伴左耳耳鸣及耳闷堵感，伴左耳听力下降，余症状大致同前。于当地医院就诊，具体诊治不详。
2024年4月再次出现头晕，为头部昏沉、走路不稳感，伴双耳耳鸣及耳闷堵感，伴右耳听力下降，无恶心、呕吐，余症状大致同前，发作持续约1-3小时好转。眩晕好转后耳鸣、耳闷感及右耳听力均好转，有头部搏动性疼痛，有畏声，无意识丧失及肢体活动障碍。患者眩晕反复发作，1周共发作5-6次。
现为进一步治疗于我院门诊就诊，以“梅尼埃病”收住院，进一步完善三大常规、凝血四项、甲功三项、肝功能、肾功能、血脂、血糖、前庭功能、听功能、颅脑及内耳MRI等相关辅助检查。
患者发病以来，饮食精神良好，睡眠良好，大小便未见明显异常，体重无明显下降。入院查体：神志清，精神可，自主体位，查体合作。P：63次/分，R:19次/分.BP:111/75mmHg，专科查体：自发眼震（—），Romberg试验（—），Mann试验（+），Fukuda试验（+）。
实验室结果回报：总蛋白:56g/L，其他未见明显异常。纯音听阈测定提示：左耳极重度感音神经性耳聋，右耳中度感音性神经性聋。右耳言语识别率为84%，耳鸣检查：纯音：8kHz10dB。双耳鼓室图：A型。DPOAE：双耳均未通过。颅脑MRI平扫未见明显异常，左侧颞骨术后MRI所见，内耳钆造影MRI：右侧球囊低信号区扩大，提示内淋巴间隙增宽，内淋巴积水可能（前庭I级）。
临床给予银杏叶提取物、甲钴胺改善微循环、营养神经等药物，同时给予激素静点及耳后注射，提高听力，改善耳鸣症状。入院第6天时，患者头晕、耳鸣及耳闷堵感较前好转，但右耳言语识别率为80%，右耳听力持续下降。
因患者听力仍有波动，常规治疗效果不佳，追问患者病史，发现其有“海虾过敏史”，表现为皮肤瘙痒，体格检查发现患者有过敏性皮炎相关临床表现。经查阅相关文献，结合梅尼埃病最新研究进展，可能与变态反应有关，与实验室沟通后建议进一步完善八项细胞因子检测、总IgE、过敏原特异性IgE等相关辅助检查。
实验室结果回报如下：细胞因子检查未见明显异常，总IgE：1076.92IU/mL，明显升高，过敏原特异性IgE检测结果提示：该患者对屋尘螨、粉尘螨、狗上皮、牛奶等多种食物、吸入物过敏。依据该检查结果，临床调整治疗方案，嘱患者脱离过敏原，在原有基础上进行抗过敏治疗，患者情况较之前明显好转，3日后好转出院，继续口服药物，坚持前庭功能训练，定期复查。
1、患者入院时，总蛋白：56g/L，凝血四项未见明显异常，传染病八项结果未见明显异常。梅尼埃病是以发作性眩晕、波动性感音神经性听力损失、耳鸣和（或）耳闷胀感为典型临床表现的内耳疾病。
中华医学会《梅尼埃病诊断和治疗指南（2017）[1]中，该疾病的诊断主要通过临床表现、听力学检查等相关检查确诊，通过影像学明确膜迷路积水情况、排除颅脑占位性病变等。传统检验项目在梅尼埃疾病的诊疗中发挥的作用不大，主要用于监测药物性肝损伤、其他基础疾病等情况。
2、常规治疗数日后，患者听力情况仍有波动，右耳听力继续下降，经查阅相关文献，结合患者过敏史及过敏症状，建议其进一步完善病因学检查，包括免疫学检查、总IgE、过敏原特异性IgE检测等。
白细胞介素1β、2、4、6、8、10、17、肿瘤坏死因子α未见明显异常；总IgE明显升高，排除寄生虫感染，说明患者正处于过敏状态；过敏原特异性IgE检测结果提示：该患者对屋尘螨、粉尘螨、狗上皮、牛奶等多种食物、吸入物过敏。
根据患者临床表现及实验室检查结果，结合患者“海虾”过敏史，考虑该患者眩晕症状持续加重可能与变态反应有关，建议临床及时调整治疗方案，以期达到更好的治疗效果。
3、研究表明，梅尼埃病血清或组织中细胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10等水平明显高于健康人，差异有统计学意义[2]。本案例中，患者应用了糖皮质激素，其具有抗炎、抗过敏和调节免疫等功能，能够减轻炎症反应及组织损伤，抑制巨噬细胞等，因此该患者细胞因子未见明显异常。
1、患者入院完善听力学检查、影像学检查，内耳钆造影MRI：右侧球囊低信号区扩大，提示内淋巴间隙增宽，内淋巴积水可能（前庭I级），结合患者眩晕反复发作，伴双耳波动性耳鸣及耳闷堵感，伴双耳听力下降，临床诊断为：“梅尼埃病（双耳）”；
临床给予银杏叶提取物、甲钴胺改善微循环、营养神经等药物，同时给予激素静点及耳后注射，数日后听力仍有波动，右耳听力持续下降。
2、考虑过敏因素在MD中可能发挥重要的作用，结合患者“海虾”过敏史及皮肤瘙痒等过敏性皮炎的症状。继续完善相关免疫学检查，总IgE测定、过敏原特异性IgE检查等病因学检查。
细胞因子未见明显异常、总IgE明显升高，且过敏原特异性IgE检查结果提示该患者对多种食物、吸入物过敏，考虑此病可能与变态反应相关，予以抗过敏治疗，症状较前明显好转出院。
梅尼埃病是一种临床表现复杂的内耳疾病。内耳是免疫器官，也受到全身免疫系统的调控，1923年Duke[3]首先提出梅尼埃病与I型变态反应有关引发了对梅尼埃病与免疫之间关系的关注。
研究表明MD患者过敏史或过敏性疾病的比例明显升高，并且MD患者血清中IgE的水平较高。梅尼埃病可能与变态反应有关[4]，针对这一观点，国际上有为数不多的文献从不同方面进行相关研究，但尚缺少确定的证据和一致性的结果，有待突破性进展[4]。虽然MD变态反应学说的免疫学基础尚不清楚，但MD患者脱敏饮食或抗IgE治疗可改善眩晕，耳鸣和听力损失。
目前没有一种检查（前庭功能检查、听力学检查、影像学检查、血清学检查）可以明确诊断MD，其诊断和鉴别诊断更多的依赖患者的病史，该病无特异性检验标志物。
梅尼埃病的病因不明，多项研究表明梅尼埃病的发病原因可能与吸入和食入性变应原致敏有关，该病可能与免疫相关，因此相关免疫学检查如细胞因子测定、过敏原检测、免疫球蛋白IgE测定等可为临床医生、科研工作人员提供帮助，明确过敏原，从而针对性治疗和预防，为临床诊疗提供新的思路。
过敏原的检测法包括过敏原体内检测法及过敏原体外检测法。体内检测是指将过敏原以注入、吸入、食入或接触等途径进入患者机体的检测方法，例如过敏原皮肤点刺试验、皮内试验、支气管激发试验、鼻粘膜激发试验等。而体外诊断是指用血清或分泌物检测，无需过敏原进入患者机体内的检测方法，例如总IgE、过敏原特异性IgE（specificIgE, sIgE）等。
有研究表明，MD患者过敏性疾病的发病率明显高于健康对照，并且血清免疫球蛋白E水平也显著升高[5]。IgＥ是介导Ⅰ型速发型变态反应的主要抗体，血清总水平是针对各种抗原的IgＥ的总和，其水平高低大致可反映患者是否为过敏体质。
血清sIgＥ由特应性个体接触环境变应原后产生的抗体，是检测变应原致敏状态及程度的一项重要指标，具有较高的灵敏度和特异性。IgE是国内外公认的过敏反应的客观指标，其对于反映病情、协助诊断、预测疾病的发生和预后具有重要作用，已被纳入多项临床疾病的诊疗指南[6]。
对于一些病因不明或免疫相关疾病，总IgE和特异性IgE的联合检测可大大提高过敏原的检出率,为临床诊疗提供新的思路，防止疾病朝着严重方向发展[7]。
sIgE检测在过敏性疾病的体外诊断中占有关键地位，现已被广泛使用，sIgE水平越高，与过敏疾病的相关性越强。近年来，随着标记免疫技术的发展，研发了众多过敏原体外检测技术。
我国体外过敏原检测亦涌现出不同的国产及进口试剂，检测方法根据包被固相载体不同主要包括：酶联免疫法（ELISA）、荧光免疫法、免疫印迹法、磁微粒化学发光免疫分析法、微阵列搭载化学发光、胶体金法。而在方法学上，微阵列、芯片等高新技术近年来发展迅速，操作简便，血清量少，且可同时准确地检测上百种过敏原。
过敏原检测对过敏性疾病的预防与治疗至关重要，与此同时，过敏原检测也是探寻多种疾病发病机制的重要工具。本案例中，临床医生根据血清过敏原IgE检测结果，结合患者既往过敏史，在梅尼埃病常规治疗的基础上进行抗过敏治疗，有效缓解患者眩晕症状。血清总IgE、过敏原特异性IgE的联合检测为梅尼埃病的治疗提供了新的方向。
目前我国过敏原检测技术发展日新月异，临床医生应该结合患者病史选择适合的过敏原组合及检测方法，助力自身免疫性疾病的病因探究及临床诊疗。
本病例患者以“左耳听力下降6年，右耳听力下降一周，反复头晕22年”等临床表现，临床诊断为“梅尼埃病（双耳）”入院治疗，临床给予银杏叶提取物、甲钴胺改善微循环、营养神经等药物，同时给予激素静点及耳后注射等常规治疗，数日后听力仍有波动，右耳听力持续下降。
经查阅相关文献，过敏因素在梅尼埃病的发病中可能发挥重要的作用，结合患者“海虾”过敏史及皮肤瘙痒等过敏性皮炎的症状，实验室建议完善相关过敏原检查，根据患者实验室检查结果，在梅尼埃病一般治疗的基础上予以抗过敏治疗，症状较前明显好转。血清总IgE、过敏原特异性IgE的联合检测为梅尼埃病的治疗提供了新的方向。
本案例提示我们，在一些病因不明的疾病的相关诊疗中，不能仅仅依赖传统的检验项目，应关注相关前沿研究进展，拓宽思路，采用必要的检验、检查技术进行联合检测，发挥其优势，综合多方面考虑，为患者做出更加适合、有效的治疗方案。
点评专家：史丽 山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院）鼻科
梅尼埃病是一种病因不明的内耳疾病[1]，目前该病的诊断主要依靠临床表现及听力学检查，没有较为特异性的检验标志物。
本案例中，以患者过敏既往史及过敏性皮炎的临床表现为切入点，结合梅尼埃病的最新研究进展，对其进行血清总IgE、过敏原特异性IgE的检测，发现均有增高，对其进行抗过敏治疗后头晕症状明显减轻。
目前，梅尼埃病的发病原因仍不明确，临床常规给予改善微循环、营养神经等药物治疗，根据过敏症状及过敏原实验室检测结果进行抗过敏治疗在难治性梅尼埃病的诊疗中发挥重要的作用，为临床及科研人员提供了新的方向和思路。
检验与临床的有效沟通一直是我们需要重视的问题，对于临床提出的需求和疑问，为其提供专业的检验方案和解答是检验人员必备的能力。近年来过敏原检测备受关注，发展速度十分迅速，其特异性和敏感性均大大提升，其检测结果为一些病因不明的复杂性疾病的诊疗提供了新的思路。
临床和检验只有保持紧密的联系、有效的沟通，才能将我们的检验项目更好的应用在患者的诊疗过程，最终使患者受益。
参考文献
[1] 梅尼埃病诊断和治疗指南(2017).In: 中国中西医结合学会眩晕病专业委员会第二次学术大会暨河南省中西医结合学会眩晕病专业委员会第三次学术大会暨眩晕高峰论坛.中国河南郑州,2017: 7.
[2] 黄梨,汪芹,黄超,et al. 梅尼埃病患者内淋巴囊组织中细胞因子的表达%J中华耳科学杂志[J].2023, 21(06): 871-875.
[3] SiebenhaarF, Kuhn W, Zuberbier T, et al. Successful treatment of cutaneousmastocytosis and Meniere disease with anti-IgE therapy[J]. J AllergyClin Immunol, 2007, 120(1): 213-215.
[4] 张祎,郭苏影,刘博.梅尼埃病患者伴随常见变应性疾病的调查与分析%J中国耳鼻咽喉头颈外科[J].2024, 31(03): 167-170.
[5] 张娜.白细胞介素1受体拮抗剂及IgE的沉积转运对梅尼埃病的作用机制研究.In: 山东大学,2024.
[6] 尹佳.中国过敏性疾病诊疗体系建立及关键技术研究.
[7] 吕振伟.血清特异性IgE和总IgE测定在过敏性疾病诊断中的效果观察%J中国医药指南[J].2023, 21(07): 117-120.