编者按：抗菌药物的广泛应用在治疗感染性疾病中发挥了重要作用，但在此过程中细菌也不断发展出新的耐药性。近年来，“超级细菌”的传播和感染已成为全球公共卫生领域面临的严峻挑战。其中，碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）作为“超级细菌”的代表，更是引起了广泛关注。本期，我们特别邀请了浙江大学医学院附属邵逸夫医院肖浩文教授、遵义医科大学附属医院付豹教授、四川省人民医院潘灵爱教授、苏州大学附属第一医院王俊教授共同探讨CRO在血液科和ICU的感染情况、治疗挑战以及新型抗菌药物的临床应用前景，为耐药菌感染的治疗提供新的思路。
《感染医线》：碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）在血液科的感染情况如何？临床诊疗面临哪些主要挑战？
肖浩文教授：碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）产酶类型多样，在血液科，NDM酶为主要酶型，占73.0%，KPC酶占21.9%。值得注意的是，产金属酶CRE对头孢他啶/阿维巴坦天然耐药。
血液科CRE和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染的治疗面临重大挑战。首先，两者耐药机制复杂，应根据耐药菌产酶类型个体化选择药物，如产金属酶则不宜选用头孢他啶/阿维巴坦。
其次，血液科患者免疫功能低下，中性粒细胞缺乏（粒缺），感染时症状和体征不明显，且部分患者有长期抗微生物药物暴露史，导致病原学诊断阳性率低，诊断困难。
此外，治疗药物选择有限。临床常用药物主要为传统“三剑客”。替加环素在肺部和血流的浓度较低，常需加量使用，使肝损伤和凝血功能异常风险增加；头孢他啶/阿维巴坦对产金属酶CRE无效，且肺部浓度低，肾功能不全者需调整剂量；多黏菌素具肾毒性和神经毒性，肺部浓度低，与替加环素联用时肝肾损伤风险较高。
因此，目前耐药菌治疗药物选择受限，期待依拉环素等肝肾毒性小、耐受性良好的新型抗菌药物能够为临床提供更多有效、安全的治疗选择。
《感染医线》：根据《依拉环素临床应用综合评价项目》中期报告，依拉环素在血液科耐药菌感染的治疗中表现如何？
肖浩文教授：在血液科人群中，依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的体外敏感性高，均达到100%。
在基础疾病多、病情严重且复杂的血液科患者中，依拉环素治疗有效率达到87.7%，整体治疗有效率达89.0%。
依拉环素的安全性出色，总不良反应发生率为2.4%。
《感染医线》：本次中期报告纳入的血液科病例有哪些特点？依拉环素在治疗血液病患者CRO感染方面有哪些优势？
王俊教授：《依拉环素临床应用综合评价项目》由国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会发起，入组超3000例患者，中期报告已纳入885例，覆盖全国21个省/直辖市，包括211例血液病患者。
血液科患者77.3%的患者近期接受过化疗/放疗，53.1%长期使用激素/免疫抑制剂，50.7%有中央静脉插管，高危因素复杂多样。
依拉环素主要用于血液科肺炎患者。在鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌感染中，肺炎均为最常见的感染类型，这反映出临床医生对依拉环素肺组织浓度高的药物特性较为认可。
在我国真实世界实践中，依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感性高，为临床治疗提供了坚实基础。其用药简便，推荐剂量为1 mg/kg，无需剂量爬坡，便于临床使用。
同时，依拉环素在血液科感染患者中展现出快速的退热效果，平均退热时间为3.5天，对改善患者预后至关重要。
治疗结束时，临床有效率和微生物学有效率分别高达87.7%和89.1%，患者好转出院率也达到80.6%，表明依拉环素临床疗效确切，极大改善了患者预后。
此外，在临床实践中，依拉环素可与多种抗菌药物联用，为复杂或混合感染的治疗策略提供了便捷、可靠的联合用药方案。
总体而言，中期报告数据提示，依拉环素在治疗不同类型、不同感染部位CRO感染时，均表现出良好的临床疗效和安全性。
《感染医线》：在本次中期报告中，ICU纳入的病例有哪些特点？
潘灵爱教授：ICU中肺部感染最为常见（59.3%），与ICU真实世界应用场景相符。此外，还存在肺炎合并血流感染、肺炎合并腹腔感染及单独腹腔感染等病例。
鲍曼不动杆菌（70.6%）和肺炎克雷伯菌（19.9%）为主要单一感染病原菌，这与依拉环素针对的重点病原体相符。
ICU人群鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率较高，分别达到92.0%～94.0%和71.4%～85.7%。
期待总体分析报告的公布，我认为疾病分布、感染部位及耐药趋势将保持一致。
《感染医线》：在本次以ICU患者数据为主的中期报告中，依拉环素的敏感性、疗效和安全性表现如何？
付豹教授：首先，药敏方面，依拉环素的敏感性优于传统“三剑客”。具体而言，依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感率分别达到94.1%和93.3%（ChinaCAST折点），高于替加环素（FDA折点，68.6%和75.6%）、多黏菌素（EUCAST折点，88.8%和84.7%）、头孢他啶/阿维巴坦（CLSI折点，对肺炎克雷伯菌的敏感率为51.9%）。
其次，关于临床疗效，依拉环素起效迅速，平均3.4天即可实现快速退热。治疗结束时，患者的临床有效率和微生物学有效率分别达89.0%和89.7%。
最后，安全性方面，药物安全性至关重要。依拉环素的不良反应发生率仅为2.9%。
《感染医线》：ICU医生在预防和控制CRO等多重耐药细菌引起的院内感染方面应采取哪些措施？
付豹教授：第一，根据院内实际情况，开展CRE主动筛查，筛查人群包括有CRE定植/感染病史、曾与CRE定植/感染患者居住于同一病房、预计入住ICU＞2天，以及进行化疗的血液肿瘤患者、在实体器官及骨髓/造血干细胞移植前、粒缺伴发热的患者。第二，严格管理抗菌药物使用，特别是碳青霉烯类，以减少耐药菌产生。第三，精准用药，依据病原学及药敏结果合理选择药物，并据治疗反应调整方案。第四，采取升阶梯或降阶梯策略，早期给予高危患者广覆盖、高活性药物，感染控制后及时调整为窄谱药物。第五，加强药物监测，确保药物有效安全。第六，提升医护人员院感防控知识也是关键措施。
肖浩文 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液内科二/细胞治疗中心，负责人
主任医师，研究员，博士生导师
浙江大学“百人计划（临床医学）”入选者
浙江省“151人才工程”第二层次培养人才
中国免疫学会血液免疫分会委员
浙江省医学会血液学分会委员
亚太血液与骨髓移植组织官方期刊《Blood Cell Therapy》编委
主持国家自然科学基金项目4项
以第一作者/通讯作者（含共同）在《Blood》，《Haematologica》，《Bone Marrow Transplant》和《Biol Blood and Marrow Transplant》等杂志共发表SCI论文34篇
研究结果以第一作者在美国血液学年会、美国血液与骨髓移植年会、欧洲血液与骨髓移植年会等国际会议口头报告交流20次
获2015年国家科学技术进步奖二等奖（排名第5）、2013年教育部高等学校科学技术进步奖一等奖（排名第3）
付豹 教授
遵义医科大学附属医院
医学博士，主任医师，博士研究生导师
遵义医科大学附属医院重症医学科副主任
贵州省医学会重症医学分会副主任委员
贵州省中西医结合学会重症医学分会副主任委员
贵州省重症医学学会秘书长
中国研究型医院学会重症医学分会委员
国家自然科学基金评审专家
潘灵爱 教授
四川省人民医院 重症医学科
副主任医师，医疗组长，硕士生导师
德国亚琛工业大学附属医院Uniklinik访问学者
国家卫健委全国细菌耐药监测学术委员会青年委员
四川省医师协会重症医学青年医师委员会副主委
中国重症超声协作组（CCUSG）全国培训师
中国医疗保健国际交流促进会肝移植分会委员
医促会重超与血流动力学专委会常委
四川省医促会器官移植学专业委员会委员
四川省中医药学会重症医学专委会常委
省医卫健会血液病学专委会委员
四川省重症超声协作组秘书
专业方向：重症感染、移植管理 、血液重症
王俊 教授
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院血液科，医学博士，副主任医师
主要从事良恶性血液病和造血干细胞移植研究
中华中医药协会血液学分会青年委员
中国医药教育协会感染疾病专业委员会青年委员
国家卫健委抗菌药物专委会国际交流合作工作组员
江苏省医学会血液学分会感染病学组委员
江苏省医学会血液学分会白血病学组委员
江苏省研究型医院学会造血干细胞移植专业委员会委员
苏州老年血液病专业委员会委员
苏州MDS/MPN专业委员会委员
苏州细菌感染与耐药防治分会委员
美国希望之城国立癌症治疗中心访问学者