作者|韦梦玲
单位|马山县人民医院检验科
疟疾俗称“打摆子”、“发疟子”“冷热病”，是脊椎动物的细胞内寄生虫，属于乙类传染病。寄生于人体的疟原虫有四种，即间日疟原虫，三日疟原虫，恶性疟原虫和卵形疟原虫。
我国输入性疟疾病例的感染主要来源地为非洲，占87.81%，且以恶性疟为主 [1]。典型的疟疾发作表现为周期性的寒战、发热和出汗退热三个连续的阶段。长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。
患者，男，35岁。
主诉：发热6天，加重伴昏迷2天。
病史:患者家属代诉于6天来患者出现发热，2天来加重伴昏迷，皮肤黄染、恶心、呕吐，黑色胃内容物，无抽搐、腹泻等。精神差。
既往史：20天前从非洲回国，当地有黄热病病人，家族史无特殊。
体格检查：T:38.5℃ P150次/分，R25次/分，Bp106/63mmHg。神志不清，昏睡状态，急性病容。贫血貌，皮肤、巩膜黄染，两肺呼吸音粗，可闻及啰音，心音低钝，心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双下肢无水肿。四肢肌张力增高，病理征阳性。
初步诊断：发热查因、急性上消化道出血、中度贫血、疟疾、黄热病？
实验室检查：
血常规：WBC30.4x10^9g/L、RBC4.48x10^12/L、PLT22x10^9g/L、NEU%78.1%。（见图1)
图1
血气分析结果:PH7.24、PCO2:19.0mmHg、PO2:93.0mmHg。（见图2)
图2
肝功能结果:TB308.3umol/L、DB218.4umol/L、TBA88.4umol/L、TP55.3g/L、AST72U/L、GGT108U/L。（见图3)
图3
其他结果：恶性疟原虫/间日疟原虫胶体金法结果：见图4
图4
P.F胶体金法阳性，看到此结果，警铃大响！结合患者20天前从非洲回国的经历，当班的老师立即制厚、薄血片进行吉姆萨染色，在等待染色的时间里，查看该患者在血液分析仪器上血常规结果（见图5）、研究参数（见图6）、仪器报警信息（见图7）和血常规散点图（见图8）。
图5 血常规结果
图6 研究参数
图7 仪器报警信息
图8 血常规散点图
研究参数显示感染红细胞绝对值InR#:0.01x10^9/L，感染红细胞千分数InR‰：0.00。DIFF通道散点图疑似嗜酸粒细胞（红色部分的散点图）在与中性粒细胞散点图部分重合，该类细胞体积较小。血小板直方图尾部翘尾，提示可能有聚集或大血小板、类似大血小板。
而在血液分析仪器上的DIFF通道中，可溶解红细胞和血小板，并对嗜酸性粒细胞进行特异性染色，通过激光散射和流式细胞检测，可将血细胞进行分群。
有文献报道，疟原虫代谢产物疟色素在疟原虫裂殖体成熟后，从红细胞中释放出来，继而被宿主中性粒细胞所吞噬。吞噬了疟色素的中性粒细胞的侧向角散射光强度发生改变，在以侧向角散射光强度和侧向荧光强度进行白细胞分类为原理的SysmexXE-5000全自动血细胞分析仪上，患者嗜酸性粒细胞与中性分叶核粒细胞两群细胞不能完全分开，不同于嗜酸性粒细胞增多症患者的白细胞散点图[2]。因此该散点图提示极大可能存在疟原虫，但具体还是看镜检的情况。
于此同时，镜检的老师传来一阵惊呼：“怎么那么多疟原虫！”镜检可见大量滋养体，偶见裂殖体。被寄生红细胞大小形状正常或略小，颜色正常或稍紫，茂氏点红色，粗大数少。环状体纤细，约占红细胞直径1/5,核1个，但2个也很常见。红细胞可见两个以上原虫，虫体常在红细胞边缘。如图（9）-图（12）所示。
图9 厚血膜吉姆萨染色x100
图10 薄血膜吉姆萨染色x1000
图11 薄血膜吉姆萨染色x1000
图12 薄血膜吉姆萨染色x1000
结合免疫胶体金法的结果和疟原虫的形态，最终考虑为恶性疟原虫感染，并以危急值的报告方式报给临床医生，同时上报给防保科。
在2021年6月30日，WHO宣布我国本土消灭疟疾。检测疟原虫的方法有PCR\RDT和显微镜镜检。PCR法检测疟疾患者血清中疟原虫血清中的DNA，敏感性和特异性最高，但对实验条件和技术要求也高，在基层医疗机构难以普及推广。
RDT法操作简便、结果快速易于判断，能有效缩短患者等候时间，适合在基层医疗机构推广使用。镜检法作为疟疾诊断普遍采用的金标准，虽对技术水平和经验要求较高，报告流程耗时较久，但仍是基层医疗机构广泛采用的一种检测方法[3-4]。
因此，对于我们基层的检验人员来说，虽然认识疟原虫的方式可能就是从课本或者很多年以前留下的阳性血涂片，但疟疾作为曾经危害过我国国民健康安全的乙类传染病，且能从患者外周血液中检出红内期疟原虫，是疟疾确诊和虫种鉴定的主要方法。
作为一名检验人员，需不放松警惕，提高自己对疟原虫形态学的辨认能力，不漏检、误检。及时为临床诊断提供有效的依据，让患者能够早诊断、早治疗。
点评专家：潘吉思，副主任技师，马山县人民医院检验科副主任
能了解血细胞分析仪散点图出现异常的原理，发现患者血液分析散点图异常报警——提示疟原虫感染？查阅既往史：20天前从非洲回国，且患者疟原虫免疫学胶体金法结果阳性，立即制厚薄血片染色查找病原体，最终发现厚薄血片有大量疟原虫大滋养体及少量裂殖体而确诊，患者能得到及时诊断和精准治疗。可见，检验人员日常工作中发现检测结果异常并及时查找原因，知其然并知其所以然，这是作为一名从事检验工作者应有的态度和责任。
参考文献
[1]胡学锋，吴霜，翁贇琦，等．疟疾全球流行现状及我国输入 性疫情分析［Ｊ］．疾病监测，２０２１，３６（１０）：１－６．
[2]戴燕，潘志文，张志英，等． XE-2100 血细胞分析仪嗜酸粒细胞异常散点图报警筛选疟原虫感染的研究 ［J］．中华检验医学杂志，2008，31: 763-766．
[3]江莉，王真瑜，张耀光，等． ３ 种疟疾检测方法的应用分析［ Ｊ］． 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，２０１７，３５（１）：５３ － ５８．
[4]胡兰娟. 快速检测试剂条联合血常规检测在疟疾诊断中的初筛价值[J]. 中国卫生检验杂志, 2021, 31 (15): 1861-1863.