东南大学附属中大医院
慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内重大公共卫生问题，根据“全球疾病负担”研究的最新数据，2021年，全球CKD的患病人数高达6.74亿人，占全球总人口的8.0%，CKD导致了4450万伤残调整生命年和3560万早死损失生命年。据估计，中国CKD患病人数已达1.3亿人，因终末期肾病（ESKD）接受透析患者的数量接近110万人，并呈现快速增长态势。近年来，我国CKD诊治取得重要进展，突出表现为ESKD患者得到广泛救治，CKD三级诊疗网形成，各种先进有效的治疗药物可及性显著提高。但是，我国CKD患者仍然具有知晓率低、并发症治疗率低和控制达标率低等特点。如何延缓CKD向中晚期进展，降低ESKD患病率和相关并发症，对于改善CKD预后，提高患者生活质量，降低病死率和致残率，具有十分重要的临床和社会经济学意义。
CKD治疗的主要目标是通过对因和对症治疗，延缓或终止CKD进展，降低患者ESKD发病率，提高其生活质量，进而降低病死率和致残率，因此，强调对CKD患者进行临床综合管理，包括倡导健康生活方式、去除急性或可逆转因素和针对原发病及并发症的药物治疗。
在药物治疗方面，降压、降糖、降蛋白尿、免疫抑制剂及肾性贫血管理是延缓CKD进展的主要措施。其中降压和控制蛋白尿是CKD管理的关键策略。近年来，对微量白蛋白尿的治疗日益受到重视，一项包含17例患者队列研究的荟萃分析显示，在普通人群及CKD高风险人群中，白蛋白尿水平与ESKD和CKD进展风险呈线性独立相关。另一项包括32例患者随机对照试验的荟萃分析结果提示，CKD患者治疗后早期（1年内）的白蛋白尿水平降低与不良临床结局风险降低显著相关。过去30多年中，肾素-血管紧张素系统阻断剂作为降压和降蛋白尿治疗的基础性用药已形成共识。近年来，在血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应用基础上，大量临床试验也已证实，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可显著降低糖尿病肾病（DKD）/CKD患者蛋白尿，延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降速度，与此同时还降低CKD患者广泛存在的心血管病终点事件发生，并改善患者代谢紊乱。
此外，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂、内皮素受体拮抗剂等一系列新型药物在降低蛋白尿、延缓eGFR下降和心肾共保护方面得到了临床试验证明。FIDELIO-DKD研究证明，合并中度白蛋白尿的G3a～G4期DKD患者，或合并重度白蛋白尿的G2～G4期CKD患者，非奈利酮与安慰剂相比，主要肾脏复合结局风险减少了18%，关键次要心血管复合结局风险减少了14%。FIGARO-DKD（N=7437）证明，非奈利酮的主要心血管复合结局风险下降13%，探索性肾脏复合结局风险下降23%。最近一项包括404例经成人肾活检证实的原发性IgA肾病患者Ⅲ期临床试验表明，Sparsentan与仅使用厄贝沙坦相比，能够显著降低蛋白尿，并且蛋白尿的下降与具有临床意义的肾功能保留相关。DUPLEX试验同样证实其对局灶节段性肾小球硬化患者具有显著降蛋白尿效应。在一项为期2年的临床试验中，布地奈德缓释剂与安慰剂对比可显著降低IgA肾病患者蛋白尿，并延缓eGFR下降。目前，在原发/继发性肾小球疾病中，以降低蛋白尿为主要目标的多种生物制剂以及小分子靶向药物也已在CKD治疗中显示出令人鼓舞的治疗潜力。
展望未来，延缓CKD进展仍然任重道远。众所周知，CKD进展为ESKD的关键是肾脏进行性炎症和纤维化，其中小管损伤和间质炎症纤维化对疾病预后具有决定性影响。目前，CKD治疗主要药物大多数基于既往对肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及高血压、糖代谢紊乱在肾脏病发生发展中的作用而作为干预靶点。随着多组学技术在CKD进展中作用的认识，越来越多的新分子靶点被认识，特别是急性肾脏病到CKD过程中小管细胞损伤对推动CKD进展的重要性日益受到重视，积极开展基于损伤肾小管保护以及靶向肾脏炎症微环境的新药研发，对CKD防治具有十分重要的意义。随着人工智能技术在新药研发中的应用，肾脏病学科临床、基础研究人员应当以更加积极的姿态，加强多学科合作，重视产学研融通，为不断提高CKD防治水平贡献力量。