作者|符蓉
单位|南方医科大学南方医院
多发性骨髓瘤（MM）是一种单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓浆细胞异常增生伴单克隆免疫球蛋白生成为特征，发病率约为2.1/10万[1]，在血液病恶性肿瘤中发病率居第2位，多好发于老年人，中位发病年龄65～75岁。
国际骨髓瘤工作组将血清和尿液免疫固定电泳M蛋白阴性的MM定义为不分泌型MM[2]，是MM中的一种少见亚型，占MM的1%~5%[3]，临床诊断困难，很多患者由于在疾病早期症状不典型容易出现漏诊或误诊。MM目前尚无法完全治愈,早期诊断治疗是改善患者预后的重要手段。
我们报道1例M蛋白阴性MM患者的诊治情况,以期提高对该病的认识。
（1）简要病史
患者男，56岁，因“发现血肌酐升高3年余，伴泡沫尿2年”就诊于外院，诊断为慢性肾脏病4期。现患者为求进一步诊治，遂至我院肾内科住院。
（2）入院查体
体温：36.1℃，脉搏：75次/分，呼吸：17次/分，血压：121/81mmHg。一般健康状况一般，发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作，无特殊异常。
（3）实验室检查
血常规（图1）：红细胞计数RBC4.14×1012/L(↓),血红蛋白测定HGB128g/L (↓),红细胞比积测定HCT0.398L/L (↓)
图1 血常规报告
电解质：钾离子K3.38mmol/L (↓),总钙Ca2.05mmol/L (↓),无机磷P0.75mmol/L (↓),镁离子Mg1.05mmol/L (↑),肾功：尿酸UA157μmol/L(↓),肌酐CR250μmol/L(↑),肾小球滤过率(CKD-EPI公式) 23.83ml/min (↓),肝功：天门冬氨酸氨基转移酶AST13U/L (↓),总蛋白TP60.8g/L (↓),球蛋白G17.0g/L (↓),白/球比值A/G2.6 (↑)，见（图2）。
图2 血清生化报告
尿免疫球蛋白轻链定量、尿蛋白分析、24h尿蛋白分析指标异常（图3-5）：
尿微量白蛋白测定ALBU69.20mg/L (↑),尿转铁蛋白测定TRFU2.9mg/L (↑),尿a1-微球蛋白测定a1-MU136.0mg/L (↑),尿β2微球蛋白测定β2-MU56.70mg/L (↑),尿轻链Kappa定量KapU405.00mg/L (↑),尿轻链Lambda定量LamU27.80mg/L (↑),24h尿蛋白定量UTP5.40g/24h (↑),24h尿肌酐定量U_CR15949μmol/24h (↑),尿kappa轻链KapU1770.29mg/L (↑),尿lambda轻链LamU34.84mg/L (↑),尿轻链比值KLU50.81 (↑)。
图3 尿免疫球蛋白轻链定量
图4 尿蛋白分析
图524h尿蛋白分析
外周血涂片检查（图5）：白细胞数正常，浆细胞占2%，血小板散在易见，成熟红细胞形态大致正常。
图5 外周血涂片，瑞姬氏染色（×1000）
综合以上检查结果，目前临床初步考虑浆细胞疾病，怀疑单克隆免疫球蛋白相关肾损害MGRS可能性大。进一步进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳及骨髓相关检查。
血清蛋白电泳如下（图6）：
图6 血清蛋白电泳报告单
免疫固定电泳（图7）：未见明显异常峰。经临床医生沟通，因与临床考虑不符，检验科重新进行了复检，并加用IgD和IgE抗体，结果显示仍为阴性。
图7 血清免疫固定电泳报告单
骨髓细胞形态学检查（图8，9）：浆细胞占21.5%，其中幼稚浆细胞占20.5%，此类细胞此胞体类圆形或多形性，胞浆量丰富,有泡沫感，浆内易见数量不等的紫红色颗粒,核呈类圆形，常偏位，核染色质粗糙聚集,核仁是隐不一。提示多发性骨髓瘤可能性大。
图8 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）
图9 骨髓细胞形态学检查
免疫分型分析结果（图10）：检测到约3.43%异常单克隆浆细胞，为Kappa单克隆,CD45弱阳至阴性，CD44阳性率为10.69%。
该群细胞表达：
cKappa,CD38,CD138,CD56,CD81dim,CD27dim,CD28dim分化抗原，表达少量的，基本不表达cLambda,CD19,CD20.HLA-DR,CD117,CD33.CD43分化抗原。
图10 免疫分型报告单
骨髓病理诊断及建议（图11）:(骨髓组织)见可疑浆样细胞浸润,结合临床相关检查考虑浆细胞骨髓瘤可能性大，Kappa轻链限制型，建议行免疫组化(01#:CD3、CD38、CD138、MUM-1、CD56、CD19、CD20、Ki-67)进一步协助诊断分析。
图11 骨髓病理报告单
PET-CT结果如下：
染色体检查结果如下（图12）：
图12 染色体检查结果报告单
Fish检查结果如下（图13）
图13Fish检查结果报告单
患者中老年男性，慢性病程，近2年外院监测血肌酐进行性升高，肾脏B超提示左肾缩小、双肾实质回声增强，行PET-CT检查全身骨骼未见明显溶骨性骨质破坏或异常放射性分布，临床诊断慢性肾脏病4期，一直不间断治疗未见明显改善。
为进一步治疗转入我院，查尿轻链Kappa水平明显升高，尿kappa/lambda比值明显升高，不除外单克隆免疫球蛋白增多症，予完善血清免疫固定电泳、血清免疫球蛋白轻链、24h尿免疫球蛋白、血清游离轻链、骨髓穿刺及活检等协助判断。
血生化检测结果显示总蛋白、球蛋白水平偏低，肾功能异常。血清蛋白电泳结果未见M蛋白，血清免疫固定电泳阴性。看到上述的检查报告浆细胞病诊断证据不足，我们临床医生迷茫了，难道我们的诊断方向出现了错误？还好后续的检查结果给了我们答案。
骨髓涂片细胞学、骨髓组织活检、免疫分型结果相继出来，均提示多发性骨髓瘤可能性大。PET-CT检查结果与外院相符，仍然全身未见明显溶骨性骨质破坏，代谢未见增高，建议结合骨髓活检考虑为冒烟型多发性骨髓瘤可能。
根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》诊断标准(中国医师协会血液科医师分会&中华医学会血液学分会,2022)中，有症状骨髓瘤要求骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤，并伴有骨髓瘤引起的相关表现中的任意一项：
①靶器官损害表现(CRAB)；
②无靶器官损害表现，但出现SLiM中1项或多项指标异常。本病例患者骨髓中浆细胞比例为21.5%，且伴有肾功能损害，符合MM的诊断标准。
M蛋白鉴定是判断浆细胞克隆性的关键方法之一，在过去数十年一直是诊断MM的必备条件，但随着对MM疾病认识的深入，发现克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力存在差异，因此指南进行了修改删除“M蛋白鉴定”此条标准，将骨髓瘤患者血、尿M蛋白为阴性，而骨髓浆细胞≥10%，定义为“不分泌型MM”。本例患者的情况与之相符，最终该患者诊断为不分泌型MM。
多发性骨髓瘤（MM）是一种造血系统恶性肿瘤，又称为浆细胞瘤。其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，由B淋巴细胞发育分化而来。WHO将其归类为成熟B细胞淋巴瘤，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，其中极少数由于不产生M蛋白而定义为不分泌型MM。
注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性,骨髓浆细胞≥10%,诊断为“不分泌型MM"；
b“浆细胞单克隆性可通过流式细胞术、免疫组化,及免疫荧光的方法鉴定其轻链K/入限制性表达。判断浆细胞比例应采用骨髓细胞涂片和活检方法而非流式细胞术计数。由于骨髓瘤浆细胞具有灶性分布的特点,若骨髓涂片的浆细胞比例低于10%,需要多部位穿刺。
M蛋白的检测常采用定性检测，主要有血清蛋白电泳和免疫固定电泳，两者的敏感度及特异性均较低，对于淀粉样变性、轻链沉积病、不分泌型MM以及寡分泌型MM患者极易造成漏诊(Ravindranet al,2020)。指南中虽然删除“M蛋白鉴定”此条界定，但是认为其仍然判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，在基本检查项目中需常规检测。
目前不分泌型MM的发病机制尚未明确，有研究发现在不分泌型MM患者中存在免疫球蛋白基因的突变，重链中的单个氨基酸替代物在体外能潜在地阻断单克隆蛋白向细胞外分泌(Coriuet al,2004)。
不分泌型MM发病率极低，且缺乏特异性临床症状，多数患者因溶骨性病变出现骨性疼痛。但本例患者却是以肾病就诊，无明显溶骨性破坏、高钙血症及贫血等症状。因此对于首发症状不明的患者，应深入分析其既往病史、阳性体征以及实验室检查，以防误诊或漏诊，同时需要与MGUS、原发性淀粉样变性、轻链病、POEMS综合症等疾病进行鉴别诊断。
总而言之，MM需结合临床、形态学、免疫学以及影像学综合诊断，平时检验工作中遇到不典型症状或不特异性检验指标改变时，我们要勇于拓展思路，深入探究，为患者早期诊断及治疗提供助力。
参考文献
[1]Coriu, D., Weaver, K., et al, & Solomon, A. (2004). A molecular basis for nonsecretorymyeloma. Blood, 104(3).https://doi.org/10.1182/blood-2004-02-0477
[2]Ravindran, A., Lackore, K. A., et al,& Go, R. S. (2020). Monoclonal Gammopathy of UndeterminedSignificance: Indications for Prediagnostic Testing, SubsequentDiagnoses, and Follow-up Practice at Mayo Clinic. Mayo ClinicProceedings, 95(5).https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.12.033
[3]中国医师协会血液科医师分会,& 中华医学会血液学分会.(2022). 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）.中华内科杂志,61(05), 480–487.https://doi.org/10.3760/CMA.J.CN112138-20220309-00165