导读
Introduction
近年来，我国终末期肾病（ESRD）发病率逐年增长并且增幅加快，每年约有2%的患者进入ESRD[1]。肾脏替代治疗是治疗肾功能衰竭的主要方式，我国最新透析数据显示，截止2023年底，中国大陆地区透析登记患者总人数已经超过106万人，透析患者数量逐年增长[2]。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一类降压药物，目前的主要代表药物为沙库巴曲缬沙坦，近几年在透析患者中的应用逐渐受到肾病科医务人员的关注。本文将对透析患者使用沙库巴曲缬沙坦的数据进行汇总，以期为临床实践提供支持。
透析患者高血压/心力衰竭发生率高，加强管理至关重要
随着血液净化技术的进步，慢性肾衰竭患者的生存期不断延长，然而透析患者的并发症发生率仍居高不下，我国调查显示超过50%的透析患者死于心血管疾病[3]。有数据显示，我国透析患者的高血压患病率高达91.7%[4]，80%以上ESRD患者在开始透析时已经存在高血压，高血压引起肾脏结构和功能的改变，是动脉粥样硬化、心力衰竭的重要诱因，也是导致透析患者死亡及其他致死性心、脑血管并发症的主要因素[5,6]。
心力衰竭是我国透析患者第二常见的心血管疾病，心力衰竭与ESRD常常互相影响、互相促进，导致患者预后进一步恶化。USRDS数据显示，未伴有心力衰竭的透析患者2年死亡率约为16.5%，而伴有心力衰竭的患者2年死亡率高达33.3%。另外，伴有心力衰竭的透析患者住院风险和治疗费用均显著增加[3]。因此，加强透析患者的高血压和心力衰竭的管理对于降低患者疾病负担、改善患者预后至关重要。
作为慢性肾脏病（CKD）的重要治疗策略之一，已有大型研究证实ARNI能显著改善CKD非透析患者的心血管预后，降低心血管死亡及心力衰竭住院风险[7]。然而，大多数关键的随机临床试验特别排除了（严重）肾功能不全的患者，导致包括透析在内的肾功能不全患者使用经验有限，但随着ARNI类药物在临床上的广泛应用，其积累的临床经验也在不断增加，人群也日益广泛，现下已有越来越多的研究证据表明ARNI在透析患者中具有降压、改善心衰的疗效，进一步开拓了透析伴高血压/心衰患者的治疗策略。
追本溯源，ARNI在透析患者中降压/改善心衰的机制探索
沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI类药物，是由脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）和血管紧张素受体阻滞剂（缬沙坦）组成的共晶复合物。一方面沙库巴曲可代谢为活性代谢产物LBQ657，有效抑制脑啡肽酶，从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，增强利钠肽系统的有益作用。另一方面，缬沙坦可阻断血管紧张素Ⅱ-1（AT1)受体，从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），这2种成分可协同作用发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用[8]。
虽然沙库巴曲的活性产物LBQ657在中度、重度肾损伤和终末期肾脏病患者中的药物累积量较高，在血液透析中不被清除，在腹膜透析中清除极少，但并不影响其安全性[9]。药代动力学数据显示，在血液透析（HD）合并心力衰竭患者中，HD并未清除心力衰竭患者体内的活性代谢物LBQ657及缬沙坦，在使用沙库巴曲缬沙坦100 mg BID治疗期间，其水平均保持在安全浓度范围内。此外，沙库巴曲缬沙坦可有效改善HD合并心力衰竭患者的左心室射血分数（LVEF）。该研究证明，沙库巴曲缬沙坦100 mg bid在HD合并心力衰竭患者中是安全有效的[10]。
另一项研究评估了沙库巴曲缬沙坦在腹膜透析（PD）患者合并高血压或心力衰竭患者中的药代动力学及药效学，其结果发现，PD和残余肾功能仅对LBQ657的清除有轻微影响。对于伴有高血压或心力衰竭的PD患者，沙库巴曲缬沙坦是安全可耐受的，且在控制血压和改善心功能方面有良好疗效[11]。
立足循证漫漫求索，ARNI可应用于多类维持性透析患者
近年来，学界对ARNI在维持性透析患者中的应用展开了丰富探索，目前已有多项证据表明，在多类透析患者中，ARNI均具有良好临床获益。
在PD合并高血压和/或心力衰竭患者中
一项纳入40例PD合并高血压和/或心力衰竭患者研究结果显示，相较基线，接受沙库巴曲缬沙坦治疗后患者的平均坐位收缩压（msSBP）和平均坐位舒张压（msDBP）分别下降（19.25±10.32）mmHg和（10.10±8.00）mmHg，心率中位数下降3（0, 9）次/min，NT-proBNP中位数下降1436.5（0, 18198.0）ng/L，LVEF值中位数增加5.00%（-0.25%，9.25%），无药物相关不良反应，治疗前后血液实验室检查等无明显变化[11]。
在HD合并高血压患者中
一项前瞻性研究评估了沙库巴曲缬沙坦在HD合并难治性高血压患者中的疗效和安全性，其结果发现，经以沙库巴曲缬沙坦为基础的方案治疗12周后，相较基线，msSBP和msDBP分别降低了20.7 mmHg和8.3 mmHg，NT-proBNP显著降低（P=0.037），心肌工作指数升高（P=0.026），并带来了生活质量的改善[12]。
在HD合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中
一项共纳入2868例HD合并HFrEF患者的回顾性研究，旨在评估沙库巴曲缬沙坦与ACEI/ ARB疗效和安全性，其结果发现，与ACEI/ ARB相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低全因死亡率（HR: 0.82 , 95% CI: 0.73-0.92）和全因住院率（HR: 0.86 , 95% CI: 0.79-0.93）[13]。
得益于临床证据的日益丰富，ARNI类药物的临床应用逐渐广泛，并已得到权威指南共识推荐用于透析患者。在《血液净化标准操作规程（2021）版）》中，ARNI是HD伴慢性心力衰竭患者的推荐治疗药物之一[14]。《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》亦重磅推荐，ARNI可用于透析伴HFrEF患者的治疗（详见下表）[3]。
表 ARNI用于透析伴HFrEF患者的治疗推荐
总结
Conclusion
透析患者合并高血压、心力衰竭的比例较高，显著增加死亡风险。沙库巴曲缬沙坦可以有效提高血压达标率，改善心功能，使心血管结局得到改善，且无更多不良事件发生。随着使用经验不断累积，越来越多的证据表明，在包括透析在内的各级CKD合并高血压和/或心力衰竭的患者中均具有较好的安全性和耐受性。
参考文献
审批码：EN60033556-77864，有效期为2024.11.07至2025.11.07