【以案说医】董明国:理气化痰,健脾和胃治疗睡眠障碍案

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▲董明国,广东省名中医,东莞市中医院国家重点中医专科脾胃病科学科带头人,广东省首届中医优秀人才,广州中医药大学教授、博士生导师,世界中医药联合会消化病分会常务理事,中华中医药学会脾胃病分会常务委员,擅长中西医结合治疗常见的脾胃病及肝胆病。



医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。


【基本资料】

梁某某,女,时年51岁,于2021年3月10日就诊。


【发病过程】
主诉:失眠2年,伴纳差1周。
现病史:患者诉2年前无明因出现失眠,入睡困难,易醒,醒后难以再次入睡,晨起疲劳,曾服用助眠药辅睡眠,症状反复。1周前无明显诱因出现纳,不欲食,口干口苦,有痰难咳,无咳嗽,无腹痛胀,无恶心呕吐,无爱气反酸,无泻,无闷心悸,眠差,小便可。舌淡暗,苔黄,脉弦。
既往史:否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等重大内科病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否外伤及手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。长期居住原籍,居住条件可,无疫区疫水接触史,无烟酒史。已婚已育,子女、配偶体健。否认家族遗传病病史。
过敏史:否认药物和食物过敏史。
首诊证候

体格检查:T:36.7℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:144/71mmHg。
查体:神志清楚,精神尚可,发育正常,形体中等,营养一般,体位自如,查体合作。皮肤粘膜轻度黄染,未见皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,伸舌居中。咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉怒张,甲状腺未扪及。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音,心率87次/分,律尚齐,二、三尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,莫菲氏征阴性,麦氏点(-),肝肾区无叩击痛,腹水移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,双下肢呈对称性、凹陷性浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。


辨证论治

辅助检查:暂无
西医诊断:睡眠障碍
中医诊断:不寐(痰火神兼脾胃虚弱)
治法:理气化痰,健脾和胃
处方:姜半夏10克,竹茹30克,陈皮10克,甘草5克,茯苓20克,黄连5克,炒酸枣仁15克,制远志10克,白术20克,香附10克,莲子心5克,熟党参15克。7剂,日1剂,1000m水煎煮取400ml,早晚温服。


【按语】

结合患者症状和病史,选用黄连温胆汤加减治之。方中黄连清热化痰,半夏燥湿化痰,竹茹清热化痰除烦止,半夏与竹茹配伍,一温一凉,化痰和胃除烦,陈皮理气行滞,燥湿化痰,茯苓健脾渗湿,再配熟党参、白术益气健脾,酸枣仁、远志宁心安神,香附行气疏肝,莲心少量清心除烦,甘草调和诸药,共奏理气化痰、健脾安神之功。

(本案编写:董明国名医工作室



郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。


【来源:东莞市中医院医学指导:董明国 主任医师