作者 | 罗助建
单位 | 南丰县人民医院检验科
凝血功能常规四项检测包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（FIB），它是临床用于观察患者体内凝血状态的初筛试验，根据测定结果可以大致评估患者是否存在出血或血栓风险。
送检标本的质量对凝血常规四项测定结果的准确性有较大影响，当患者自身也存在凝血功能紊乱时，二者共同影响则会导致检测结果真假难辨，需检验人员仔细甄别发出准确的检验结果以反映患者真实的凝血状态。
患者吴某，女，55岁，以“反复水肿1月余”入住我院肾脏病风湿免疫科，后因病情变化转入我院重症监护病房，住院期间某次凝血功能检查结果出现明显异常（结果见图一）。
图一
为保证检测结果的准确性，笔者检查标本状态、仪器及试剂状态、室内质控结果结果等都未发现明显无异常，其它病患的测定结果无明显异常，将该标本在原系统复查结果无明显变化，在另一系统复查结果虽有变化，但仍是明显升高状态（结果见图二）。
图二
通过医院信息系统查阅患者病历资料，患者由于肾功能不全在重症监护病房行连续性肾脏替代治疗（CRRT)，治疗期间出现滤器及管路凝集现像，患者病历资料见图三。
图三
根据病历资料考虑该患者是在CRRT期间由于血液高凝状态后继发纤溶亢进消耗大量凝血子导致凝血功能检测结果明显异常，笔者为患者加做D二聚体及纤维蛋白（原）降解产物（FDP)二者结果也是明显升高（结果见图四），符合继发性纤溶亢进的诊断。
图四
然而为保证检测结果能反映患者真实的凝血功能状态，笔者还是联系了当班护士和医生询问标本采集过程是否有异常，当班医生回答标本采集过程中可能混入了肝素，于是重新采集标本后复查凝血功能（结果见图五），复查的结果虽然也显示凝血功能异常（分析与前述CRRT期间由于血液高凝状态后继发纤溶亢进消耗大量凝血子相关），但与第一次结果有着明显的差异，在与临床医生沟通后发出该检验报告。
图五
CRRT是一组连续性模仿肾脏滤过和重吸收功能从而起到净化血液的治疗技术，CRRT过程中会由于管路与滤器、血管通路与血流速度、患者自身病理生理原因等因素导致体外循环血液有凝集现像的发生[1]，所以CRRT需要精准的选择合适的抗凝方案以尽量减少体外循环血液凝集现像的发生并不增加患者的出血风险[2]。
本案例患者CRRT过程中采用以枸橼酸钠作为抗凝剂的抗凝方案，该方案相对以肝素为抗凝剂的抗凝方案在保证抗凝效果的前提下更加安全、能有效延长滤器使用寿命等特点[3]，但本案例患者在CRRT过程中出现体外循环凝血情况，导致凝血因子特别是纤维蛋白原的大量消耗，从而使PT、APTT、TT结果延长。
肝素作为抗凝血酶Ш的辅因子，可以明显放大抗凝血酶Ш的抗凝作用，当患者标本中混有肝素时会明显影响凝血功能的测定结果，其中TT及APTT更敏感，PT由于试剂中加入抵抗肝素的物质及FIB检测过程中的稀释作用会减少肝素对二者测定结果的影响，但当标本中肝素含量较高时二者结果仍会明显的受其影响，各种类型抗凝药物对凝血功能指标的影响见图六。
图六
依据行标《血栓与止血检验常用项目标本采集与处理WS/T359-2024》，采集血栓与止血检验标本时应尽量避免肝素流过的管路，如不得不通过此类管路采集标本时应使用5mL生理盐水冲洗管路并将最初釆集的5mL血液或者6倍血管通路装置死腔容积的标本弃去。
本案例患者首次凝血功能检测结果由于标本中混入肝素及上述体外循环凝血情况的双重作用导致明显异异常（已超出检测系统的检测上限）。
检验人员在工作中应保有谨慎细致的工作态度，并及时有效的与临床医护人员沟通，才能保证检验结果能真实反映患者的病情。本案例中首次凝血检测结果貎似与患者临床症状相符，但实际上存在肝素的干扰作用，笔者通过及时与临床沟通才避免发出看似合理的不正确报告，避免了不良后果的发生。
参考文献
[1]冯文娜,吴雷.连续性肾脏替代治疗中体外循环凝血的原因分析及预防对策[J].医学信息,2020,33(08):183-185.
[2]宋国姣,周露,张凌,等.连续性肾脏替代治疗的精准处方：抗凝、剂量和容量管理[J].华西医学,2024,39(07):1126-1130.
[3]张雯,王建刚.局部枸橼酸抗凝在危重患者连续性肾脏替代治疗中的临床价值探讨[J].中国医药指南,2018,16(10):77-78.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2018.10.055.