医脉通导读
临床有时可以观察到精神病性障碍患者「自知力越好，情绪越低」的现象，但两者的因果关系仍不清楚。
自知力与抑郁未必紧密相连。改善自知力或可通过提高患者对有效治疗的依从性，以及减轻无望感，来降低抑郁和自杀的长期风险。
早在1965年，英国流行病学家Bradford Hill就告诉我们，统计学上的「相关性」和「因果关系」存在本质上的区别。
对于精神病性障碍和其他一些疾病的患者而言，心境和自知力的相关性已经得到了充分的确立——自知力越好，情绪确实越低。然而，两者因果关系的方向仍不清楚：
一方面，个体发展出针对严重精神障碍或躯体疾病的自知力，如清楚地认识到自己得了某种需要长期应对的疾病，或许可以直接导致无望感和其他抑郁症状，如消沉沮丧。
另一方面，与情绪低落相关的认知偏倚容易导致更悲观的思维方式，包括对自身疾病的看法；更低落的心境可能增加患者在接受评估时表现出的自知力。
前瞻性纵向研究似乎是探讨这一课题的方法之一。Iqbal在至少四个时间点使用测查工具仔细评估了精神病性障碍患者的自知力和抑郁程度，发现两者在病程中同步波动，如同一枚硬币的正反面。
图1 精神分裂症后抑郁（粗实线）、未罹患精神分裂症后抑郁（浅实线）、复发（虚线）患者在病程中的自知力变化情况，纵轴分数越高提示自知力更好；PPD，精神分裂症后抑郁
无论在一般人群还是精神分裂症及相关障碍患者中，抑郁都是众所周知的自杀危险因素，尤其是病程早期的精神病性障碍患者。一项系统综述中，自知力与精神分裂症谱系障碍患者的自杀风险存在弱相关性，但抑郁可能在这一相关性中起到了中介作用。
与之类似，来自英国GAP项目（n = 112）、英国AESOP项目（n = 181）、西班牙PAFIP项目（n = 397）的三个大型独立首发精神病队列，随访期3-10年不等，也未能确认自知力与自杀风险之间的直接关系。两者表面上的关联或许可以被两个混杂因素所解释，即既往自杀未遂和抑郁；这两个因素均与基线更高的自知力水平相关，并且是首发精神病患者未来自杀事件的最强预测因素。
自杀行为，尤其是自杀成功，是一种复杂的生物-心理-社会现象，不太可能仅由单一因素解释，包括抑郁。精神障碍患者中，一个共同的自杀预测因素是中断治疗和治疗依从性差，这两者均可能与自知力下降相关，即无法意识到自己罹患的是一类可以治疗的疾病。
为了更好地理解导致自杀这一悲惨结局的各种因素（包括抑郁和自知力）之间的相互关系，亟需开展长期干预研究。与临床普遍认为的「自知力会打击患者士气」相反，可以假设，改善自知力或许可以通过提高患者对有效治疗的依从性，以及减少无望感，来降低抑郁和自杀行为的长期风险。然而，这一点仍需进一步验证。
根据所谓的「自知力悖论」，自知力和抑郁（可能也包括自杀倾向）如同连体婴儿一样紧密相连。然而，两者事实上或许是可以解除绑定的。尤其是现有证据显示，随着时间的推移，改善自知力的措施对于包括心境在内的转归没有负面影响，而抗抑郁治疗似乎也不会恶化自知力。因此，我们最终可能得到一个结论：
「过多的自知力并不（一定）对你有害。」
文献索引：Lopez-Morinigo JD, David AS. Is too much insight bad for you? Br J Psychiatry. 2024 Oct 18:1-4. doi: 10.1192/bjp.2024.173. Epub ahead of print. PMID: 39422143.