经济观察网 记者 汪青 “自2019年新医改启动以来，我国医保覆盖率已高达97%，实现了保障范围的广覆盖和有效性。医保局成立后，DRG（Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分组）、带量采购等改革政策接连出台，医保支付效率也得到了有效提升。与此同时，国家不断夯实商保基础，多措并举扶持商业健康险发展以满足多元医疗需求。”在11月7日举办的“健康 因创新而可及——商保与价值医疗融合发展论坛”上镁信健康首席产品官龚巧表示，新形势下，如何促进医、药、险协同创新并加快打通创新药械惠及患者的最后一公里成为业内关注的焦点。
在顶层设计中，商业健康险与医保错位发展的呼声日益高涨，其基础定位也日益明确。2024年9月，“国十条”的颁布为商业健康险指明新方向，即提升服务水平，扩大覆盖面，丰富产品形式，纳入新技术、新药品等，实现与健康服务深度融合。
在国家政策支持下，我国医药卫生事业近些年迎来蓬勃发展。随着越来越多的创新药物、器械和技术的陆续问世，广大人民群众的健康意识不断提升，有关要求也越来越高，需要匹配多层次、多元化的医疗服务。
会上，北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事长李进表示，基于老百姓的需要、国家和政府的推动以及生物医药企业的努力，中国创新药相较于数年前已经有了很大进步，但新药上市之后仅占整个医疗费用支付的4%，仍然存在“用不上、买不起”的问题。因此，老百姓依然需要医保以外的其他支付方式支持，避免“因病致贫”或“因病返贫”。
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长郭军强调，中国创新药仅占全球的3%，在努力追赶的道路上需要为创新药企业提供可持续发展的动力，需要丰富多方式、多元化的支付手段，让创新药有一个合理的价格，以促进创新药企业持续发展。
中再寿险党委书记、拟任总经理李奇也表示，商业保险有责任通过优化患者的就医路径，提升医疗治疗效率和医药流通效率。此外，医药产业的风险是在前端的研发，商业保险的风险在患者用药过量、赔付过多，因此双方存在天然风险可对冲性，通过深度融合建设“风险共担”交流机制，更好地为老百姓服务。
“新医改形势下，商业健康险基建要求升级。高质量医疗服务、先进药械供给、科技支付与风控手段，缺一不可。然而，面对新医改支付方式的变革，过往衔接方式已显乏力。单纯目录扩充，无法解决高质量供给问题。”龚巧认为，国家倡导医保与商保数据打通，但直赔应用远远不够。需借助科技力量前置干预路径，确保商业健康险高质量发展。
在此背景下，镁信健康与中国临床肿瘤学会、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国医药创新促进会、中再寿险正式启动了五方战略合作。未来，五方将围绕医生网络与医疗服务网络的深化和扩展展开紧密合作，共同制定《商业保险医疗及理赔临床路径共识》。
龚巧解释称，此举措可以为专家医生提供了明确指导，使他们能够了解如何为商业健康险的患者提供最优质的医疗健康服务。医生可以放心开具大胆地处方，因为这些处方是可保可赔的，从而提高了医疗服务的可及性和效率。此外，这一共识还有望改变商业健康险、医疗险一贯的“先医后赔”模式。
“商业健康险在过去很少干预患者的具体治疗路径，难以与医保形成差异化发展。而现在，通过遵循临床诊疗路径，商业健康险能够实现对整个就医路径的干预，使得保险控费成为可能。这不仅为商业保险的诊疗规范提供了基础，也为定价提供了依据。”龚巧说。
镁信健康总裁王润东也指出，高昂的医疗费用是许多患者面临的巨大挑战，尤其是在肿瘤治疗领域。《商业保险医疗及理赔临床路径共识》的出台将有效减少因信息不对称导致的理赔困难，提高了患者的经济支持力度，让更多患者能够负担得起高质量的治疗方案，特别是那些需要使用先进药物和技术的患者。
值得一提的是，科技支付的基建创新也为商业健康险发展注入了新活力。例如，镁信健康利用科技创新，逐步实现提供了前置于直赔的垫付服务。
在龚巧看来，这一服务让患者在一开始就无需掏钱，实现了“先医后付”。更重要的是通过支付基建的打通，镁信健康能够第一时间找到患者，干预患者的治疗方式和治疗路径，确保患者获得最有效的治疗方法并有效控制费用。