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这个不寻常的关节肿痛，究竟该如何鉴别？
撰文 | Lynn
类风湿关节炎（RA）是风湿科常见的关节诊断疾病，每天来风湿科高医生这里复诊的患者都不少，这次一位高龄奶奶的关节痛，让高医生发现不寻常……究竟为何，让我们来细细看看这位患者。
案例介绍
患者女，76岁，主诉“间断多关节肿痛8年，加重20天”入院。
▌现病史：患者于8年前开始无明显诱因出现右膝关节红肿、疼痛并伴有发热，先后累及四肢所有关节，每年2~3次，持续疼痛几天后会自行缓解。20d前患者无诱因再次出现右腕及双膝关节肿痛，伴右腕掌屈及背伸受限，握力下降，口服塞来昔布并外用双氯芬酸钠治疗后，症状减轻，为诊治入我院风湿免疫科，否认发热、皮疹、口腔溃疡，无口干、眼干、牙齿片状脱落，无手指遇冷变色，否认肌痛、肌无力。
▌入院查体：体温37.5℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压135/70mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律齐无杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
右腕及双膝关节肿胀，关节表面微红，局部皮温高，有压痛，双手远端指间关节可见Heberden结节，左膝浮髌试验阳性，双膝骨擦感阳性。
▌辅助检查：
血常规示白细胞、血小板正常，血红蛋白109g/L；尿常规正常；肝功能、肾功能正常；ANA、RF、抗CCP抗体、APF、AKA均为阴性；抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗SMD1抗体、ANCA、抗β2糖蛋白抗体阴性及抗心磷脂抗体均为阴性；ESR 65mm/h、CRP 46.6mg/L；免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM正常，补体C3、C4均正常。
高医生将这位高龄患者收治入院后，考虑到这是一位老年女性患者，在8年长病程中被诊断为类风湿关节炎进行简单治疗，但病情慢性加重，表现为反复发作的多关节肿痛，对称性手小关节受累，晨僵>1h，且据患者表示，平时一疼就使用塞来昔布，并且外用双氯芬酸钠，管用！
高医生也怀疑这是一位RA。
但仔细浏览了患者的检查报告后，高医生心里疑惑升起，患者RF、抗CCP抗体、AKA、APF等RA特异性抗体均为阴性，临床表现也并不完全符合RA表现。究竟是什么疾病呢？
这时患者之前去做的影像学检查结果拿到了，腹部彩色多普勒超声、胸部X线片均未见明显异常。关节X线示双手掌、指骨及腕关节不同程度骨质增生，籽骨形成，腕关节三角纤维软骨盘点状、细条状钙化灶。关节超声示右手腕关节滑膜增厚，左腕关节滑膜局限性增厚，右手掌指关节滑膜增厚。
图1.X线片显示多发软骨钙化，手关节有关节退行性变表现，关节软骨及软组织可见点状、片状高密度影（箭头）
图2.患者双膝及骨盆X线影像结果
关节红肿热痛，临床该如何鉴别诊断？
风湿免疫科中关节表现复杂多样，风湿免疫病表现的多器官和多样性非常复杂，因此在尽可能情况下，需要对可能的疾病进行鉴别，不然很可能漏掉一些线索！
■1、痛风：单关节炎起病，关节红、肿、热、痛类似痛风发作，但性质不及痛风剧烈，患者无足第一跖趾关节受累，血尿酸正常，X线示纤维软骨钙化，痛风可暂时除外。
■2、RA：老年女性，手小关节受累，晨僵>1h，关节超声示多关节滑膜增厚，但关节炎间断性发作，具有自限性，RF、抗CCP抗体、AKA、APF等RA特异性抗体均为阴性，RA诊断依据不足。
■3、OA：结合老年女性，承重关节受累，双手远端之间关节可见Heberden结节，双膝骨擦感阳性，影像学可见多个关节骨质增生，骨关节炎诊断明确，但不足以解释全貌，如纤维软骨及透明软骨的钙化。
■4、PsA：患者无银屑病家族史，无皮疹，无指甲顶针样改变，不支持PsA。其他结缔组织病如SLE、pSS等引起的关节炎：患者无其他CTD特异的症状，无相关自身抗体的阳性，证据不足。
这个细节抓住了，诊断终于柳暗花明
这时高医生注意到X线见双手三角纤维软骨盘的条形钙化，心中升起一个猜测，于是高医生再仔细追问了病史，患者以手腕单关节炎起病，局部略红，皮温稍高，随后间断出现多关节肿痛，而每次发作多表现为寡关节肿痛，1周左右缓解。
图3.关节液镜检及滑液组织学检查。左：关节液镜检示双折光短棒状晶体；右：关节滑液组织学示菱形或六边形结晶）
将患者关节液检查翻找出来，反复寻找最终发现多个双折光短棒状晶体，痛风患者关节液检查中常见针状结晶，且前面猜测骨关节的诊断也无法解释双折光短棒状晶体的存在，高医生这下终于确定了自己的猜测。