病史简介
孕妇熊某某，34 岁，孕 1 产 0，因「停经 12+ 周，阴道反复出血 1 月余」入院。
孕妇平素月经规则，末次月经 2023-10-25，停经 1 月余查尿 HCG 阳性证实已怀孕，早期无恶心呕吐，孕期阴道出血 1 月余，否认放射线接触史，早孕期 6 周左右阴道出血在外院门诊行黄体酮保胎治疗后好转，孕 9 周左右因阴道多量出血外院住院治疗 2 天，查血 β-HCG（稀释）122844.9 mIU/mL，阴道彩超提示: 早孕，宫腔下段至宫颈管内可见 5.6 × 0.9 cm 条形低回声光团。此次，因再次阴道出血来院，门诊以「1、妊娠合并宫颈息肉；2、先兆流产；3、孕 14 周宫内妊娠；5、孕 1 次；6、产 0 次」收入院。孕期食欲、精神、睡眠好，大小便正常，体力无明显异常。
图 1 妇科超声（作者提供）
入院检查：血型 O 型 Rh 阳性，血常规血红蛋白 88 g/L（建卡时血红蛋白 116 g/L）、凝血功能、肝肾功能、尿常规、输血病原学等均未见明显异常。因血红蛋白 88 g/L，补充诊断：妊娠合并贫血。
专科检查：外阴见血迹，阴道内可见暗红色血迹，宫颈口可见一约 0.8 × 3 cm 条状鲜红色息肉，触之未见无活动性出血，子宫无压痛。
那么问题来了，对于孕期发现的子宫颈息肉，临床上是选择保守治疗，还是手术摘除呢？
病例学习
我们先来看看《妊娠期子宫蜕膜息肉诊治中国专家共识（2024 年版）》怎么说。
01
妊娠期子宫蜕膜息肉概述及发病机制
妊娠期子宫颈息肉又称之为妊娠期子宫颈蜕膜息肉，好发年龄为 22～39 岁，平均约为 29 岁；其中初产妇约占 2/3，经产妇约占 1/3，有研究报道其发生率约为 3.7%，主要发生在孕早期，并易发生孕早期的反复阴道流血，若孕早期的阴道出血忽略了阴道检查，易与先兆流产混淆。
发病机制：受精卵着床后，在雌、孕激素作用下，子宫内膜进一步增厚，血液供应更加丰富，腺体分泌更加旺盛、细胞内糖原增加，基质水肿；基质细胞肥大，分化成多边形的蜕膜细胞，细胞质内富含糖原和脂滴，此时的子宫内膜称为蜕膜。源于子宫腔或子宫颈内膜的间质细胞蜕膜化、增生、组织水肿脱垂至子宫颈管内或子宫颈口外。
图 2 蜕膜与胚胎的位置关系（专家共识）
妊娠期蜕膜息肉根据其来源可分为宫腔型蜕膜息肉和子宫颈型蜕膜息肉，主要看息肉的根蒂是在子宫颈还是在宫腔（见图二），其中以宫腔型蜕膜息肉更为常见，子宫颈型蜕膜息肉少见。
图 3 子宫蜕膜息肉的分类（专家共识）
02
对母儿的影响
2.1 妊娠妊娠期出血和感染风险增加
外露在子宫颈的息肉血管脆弱易于出血，孕早期部分患者的首发症状就是阴道流血，不注重妇科阴道检查医师往往会根据临床症状考虑先兆流产，经验性的选择黄体酮保胎治疗，而孕激素可能进一步刺激子宫蜕膜息肉增长。长时间的出血也可导致妊娠期感染的风险增加。子宫蜕膜息肉贯穿子宫颈管，破坏子宫颈的天然屏障，使病原体能够侵入并在蜕膜组织中定植，从而可能导致蜕膜炎而继发绒毛膜羊膜炎。如果病原体进入羊膜腔或侵入绒毛膜血管造成血管炎，可直接进入胎儿血循环，抑或通过胎儿吞噬、呼吸运动及胎儿皮肤等途径造成胎儿各系统感染和脓毒症的发生。
2.2 早产和流产风险增加
研究显示妊娠早期子宫颈息肉，无论病理类型为蜕膜息肉亦或子宫颈内膜息肉，均是晚期流产和自发性早产的独立危险因素。
03
临床表现
患者发病的孕周不同，病程长短不一，息肉大小各异，有无合并感染，个体的症状和体征也存在很大差异。多数患者表现为阴道不规则流血和阴道分泌物异常，少数患者可无症状，极少数可出现大量阴道流血，从而出现心率加快、血压下降、冷汗、昏迷等失血性休克表现。
当出血时间长，并发感染时可出现阴道分泌物多伴有异味，严重者呈急性病容，体温升高，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，可伴有腹胀、肠鸣音减弱或消失，子宫呈激惹状态，宫体有压痛，胎心率增快等表现。
部分医院在孕期保健中，早期建卡时常规做妇科阴道检查，通过专科检查可以发现无症状的子宫颈息肉患者，妇科检查可见息肉呈舌样赘生物，可多发或单发，以单发多见。息肉的蒂长短不一， 蒂部可附着于子宫腔内，多见于宫腔下段，亦可位于子宫颈管内，大小形状各异。
04
诊断及鉴别诊断
根据病史（辅助生殖技术助孕、是否因先兆流产等原因应用大量孕激素药物保胎治疗等）、临床表现（反复阴道出血、分泌物多伴有异味）、妇科检查（见息肉呈舌样赘生物，触之易出血）以及经阴道超声检查（超声表现为子宫颈管内单发或多发低至中等回声团块，呈条形或舌状。特征性的超声表现为：子宫颈内口扩张，团块常贯穿整个子宫颈管，向上与宫腔下段处蜕膜组织界限不清，向下可达子宫颈外口，甚至脱出于子宫颈外口），临床诊断并不困难。
但由于少数蜕膜息肉阴道检查肉眼观与子宫颈癌类似，临床上推荐阴道镜检查和组织病理组织学检查，来排除子宫颈的恶性病变。妊娠期子宫颈息肉需与子宫粘膜下肌瘤或子宫颈肌瘤脱出相鉴别，在妊娠早期，需要与自然流产、异位妊娠等出血性疾病相鉴别；在妊娠中、晚期，需要与胎盘相关疾病，如前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂等相鉴别。
再次特别强调，在妊娠期任何时候出现阴道流血时，阴道窥器检查非常必要。
05
治疗
由于妊娠期发现的子宫颈赘生物不仅使孕妇及家属感到焦虑，而且还给主诊医生的诊疗方案制定带来困难，保守治疗反复出血可能继发感染增加晚期流产和早产的风险，手术治疗亦可增加流产的风险，因此《妊娠期子宫蜕膜息肉诊治中国专家共识（2024 年版）》提出，临床上首先应尽可能明确息肉的来源，需要通过患者的病史、妇科检查、 超声检查等手段，鉴别是子宫蜕膜息肉还是子宫颈内膜息肉，其治疗方式主要取决于患者的症状，可根据症状的严重程度进行分层管理（见图 4）。
图 4 子宫蜕膜息肉的分类（专家共识）
治疗的基本原则：根据患者有无症状及其严重程度决定治疗方式，对于无症状或症状轻微者采用期待治疗，对于阴道流血量多或息肉伴感染者可行手术治疗，考虑流产的风险，手术治疗应该选择在 12 周以后。但无论是保守治疗还是手术治疗，需告知患者治疗方案选择的利弊与风险，充分之情同意，并在孕期做好随访工作。
回到本例
回到本例，我们来回答前面提到的问题，对于孕期发现的子宫颈息肉，临床上是选择保守治疗，还是手术摘除呢？
结合本例患者病史及辅助检查：① 孕期反复阴道出血；② 因反复阴道出血导致中度贫血（血红蛋白 88 g/L）；③ 专科检查：外阴见血迹，阴道内可见暗红色血迹，宫颈口可见一约 0.8 × 3 cm 条状鲜红色息肉，触之未见无活动性出血，子宫无压痛；④ 彩超提示：宫腔下段至宫颈管内可见 5.6 × 0.9 cm 条形低回声光团，考虑息肉可能。与孕妇及家属交代病情及风险，充分知情同意后，行宫颈赘生物摘除术。
术中通过丝线将结扎环套扎在息肉蒂部，收紧并固定线结，切除结扎环下方息肉组织，手术顺利，出血少，术后予以预防感染、保胎、纠正贫血等对症支持治疗，术后病理检查报告：（宫颈赘生物）考虑子宫颈息肉。
手术出院后，定期产检随访，与孕 40+3 周自然临产分娩，妊娠结局良好。
小结
妊娠合并子宫颈息肉可增加妊娠期感染、流产以及早产的风险，主要临床表现为阴道流血和分泌物增多，大量出血可导致中重度贫血。应重视对早孕期孕妇的阴道检查，特别是辅助生殖技术以及长期保胎孕妇，以免延误诊治。诊断需要结合患者病史、症状、专科检查、超声以及病理学检查确诊，并于宫颈其他病变（如子宫肌瘤、宫颈恶性病变等）以及产科出血性疾病相鉴别。治疗需根据患者症状轻重进行分层管理，症状轻微者可行期待治疗，症状明显者可行手术治疗，重视围术期抗感染及抑制宫缩治疗。
作者：罗飞
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
参考文献：
中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会. 妊娠期子宫蜕膜息肉诊治中国专家共识（2024 年版）［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2024,40(10)：1013-1019