案情介绍
2017年至2023年期间，李先生连续投保了某保险公司推出的重疾险，基本保险金额100 000元，保险费2533元，合同条款中列举了可以进行理赔的轻症疾病类型，即严重阻塞性睡眠窒息症，要求须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：
1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；
2.必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。
2023年底，李先生因身体不适前往医院就诊时，经诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征，同时《睡眠呼吸检测报告》显示睡眠中平均氧饱和度90.5%，最低氧饱和度64.0%，符合阻塞性睡眠呼吸暂停的HSAT表现。于是李先生向保险公司申请保险理赔，要求按保险合同条款约定的基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，但保险公司认为李先生所患疾病未达到保险合同约定的理赔条件，遂作出《不予立案通知书》。李先生无奈诉至法院，要求判令保险公司按照轻症疾病理赔标准支付自己保险金30000元。
庭审中，保险公司辩称案涉保险合同依法成立并生效，条款对于双方均具有约束力。李先生所患疾病的情形及程度不符合双方合同约定的轻症理赔条件，即AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85，而李先生病历中记载睡眠中平均血氧饱和度90.5%，且保险公司已就保险合同的条款向李先生履行了全面的、充分的解释说明义务，故无需进行理赔。
法院裁判
本案主要争议焦点为李先生患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是否可按照保险合同约定要求保险公司支付保险金30000元。
法院认为，国家金融监督管理总局《健康保险管理办法》第23条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。依据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情程度判断主要依据为呼吸暂停低通气指数AHI，辅助依据为最低动脉血氧饱和度SaO2（%），AHI指数≥30次/h为重度，最低SaO2（%）＜80为重度。本案中，李先生经诊断所患的睡眠呼吸暂停低通气综合征符合通行的医学诊断的重度标准。案涉保险条款将严重阻塞性睡眠窒息症的赔付条件确定为被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗与必须提供睡眠测试的文件证明显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85，该条件与通行医学诊断标准不符。
《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本案应当认定李先生已经满足了保险条款中约定的“严重阻塞性睡眠窒息症”的轻症疾病条件，保险公司应当按照合同约定给付保险金。
该案判决后，当事人未上诉，保险公司依据生效判决向李先生支付了保险金。
法官提示
随着人们风险保障意识的提高，市场上五花八门的保险产品层出不穷，购买重疾险成为大家规避健康风险的一种选择。但“买险容易理赔难”，因为保险产品不同于其他商品，比如投保人申请赔付就必须达到该类疾病理赔条件，否则均会遭到保险公司的拒绝。本案中，保险条款中对李先生所患疾病的理赔标准要高于医院诊断标准，因此李先生的申请才遭到保险公司的拒绝。依照相关规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，而本案中李先生确诊的“睡眠呼吸暂停低通气综合征”症状已经符合了医学上所认定的该类疾病重度标准，故法院据此予以支持。
保险人相对投保人而言，在保险专业知识领域方面具有绝对优势，尤其针对合同条款中的专业医学术语和疾病认定标准，投保人受限于知识水平能力处于弱势地位，保险人应当积极履行合同条款的明确说明义务，对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，以平衡投保人在保险专业知识领域方面的弱势地位。
在此，法官提醒大家：保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，如实向保险人告知保险标的的真实信息，便于保险人对保险标的进行客观判断，决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言，应当履行提示和明确说明义务。保险合同多为格式合同，其条款由保险人预先拟定，专业性、技术性较高，因此保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，尤其是免责条款的内容。任何一方未履行相应义务，将依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，承担保险合同解除或有关条款无效后果带来的责任。
供稿：密云法院
编辑：孙浩淼 刘宇航
审核：王芳