作者 | 王榕，陈冬梅
单位 | 广元市中心医院检验科
立克次体是胞内寄生的革兰氏阴性球杆菌或短杆菌，日本立克次体属于斑点热群立克次体，可通过感染的节肢动物叮咬（主要是蜱类）而感染，其发病多在夏秋季节。日本立克次体感染常以发热、皮疹为主要表现，重症者可出现肺炎、神经系统炎症、多器官功能衰竭等。
患者，男，73岁，居住地：农村，职业：农民，因“畏寒10天，咳嗽、咳痰2天，吐词不清8小时”急诊入院。
患者10天前受凉后畏寒、全身皮疹、肌肉、关节疼痛，于当地乡卫生院冶疗(具体不详)，无缓解。患者5天前于某区人民医院住院冶疗，4天前开始每日夜间固定时间出现畏寒、发热，给予治疗（具体不详）后稍好转。患者2天前出现咳嗽、咳痰，口腔溃疡，午餐后呕吐。8h小时前患者突发出现吐词不清，遂急诊来我院就诊。由于患者对答不能合作，未能明确节肢动物叮咬史。
患者病情危急，立即转入RICU治疗。T:37.5℃，P:118次/分，R:39次/分，BP:134/92mmHg，表情痛苦，检查不合作，神志意识模糊，言语不清。唇紫绀，口腔散在暗红色血痴，清理后可见口腔散在溃疡形成，双肺呼吸音偏低，可闻及散在湿啰音，双下肢重度凹陷性水肿，全身散在红色皮疹，稍突出于表面，伴有水泡，部分破溃，其余无阳性体征。
入院后查血常规：白细胞11.189×109/L，中性粒细胞百分比93.8%，血红蛋白135g/L，血小板29×109/L；超敏C反应蛋白240.50mg/L，降钙素原12.42ng/mL，白介素-661.72pg/mL；肾功能：尿素24.77mmol/L，肌酐232μmol/L；
肝功能：总胆红素55.3μmol/L，直接胆红素45.5μmol/L，白蛋白24.0g/L，丙氨酸氨基转移酶69U/L，天冬氨酸氨基转移酶87U/L；凝血：纤维蛋白降解产物19.42μg/mL，D-二聚体8.83μg/mL；血气分析提示I型呼吸衰竭；血氨、高敏肌钙蛋白I未见明显异常。
胸部CT提示双肺散在斑片状、大片状渗出影，感染灶?双侧胸腔少量积液。颅脑CT提示脑干密度欠均匀。患者立即予以抗感染（美罗培南）、强心利尿、纠正低蛋白血症、辅助呼吸等治疗。患者存在多器官功能衰竭，感染严重，病情十分危重，感染病原体不明，立即完善血液、肺泡灌洗液病原学检查。
住院第三天，患者病情进一步恶化，低热，意识模糊、不能言语，复查感染指标较前好转，继续当前抗感染治疗，待病原学结果回示。
住院第四天，患者舌根后缀明显，体温最高38.6℃，肌力差，心率加快，复查肾功能进一步恶化。肺泡灌洗液tNGS回示流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌，考虑多种细菌性肺炎。
患者血液mNGS回示日本立克次体（序列数2159），结合患者发热、皮疹、神经系统及肾功能损害，考虑立克次体多系统累及可能性大，立即加用多西环素抗立克次体感染治疗。
图1 患者血液NGS报告
住院第五天，复查感染指标升高，肾功能进行性损害，脑脊液实验室检查提示颅内感染，复查胸部CT提示肺部感染仍严重。患者出现呼吸心跳骤停，考虑感染性休克，抢救后予以有创通气、床旁透析等治疗，患者处于深度昏迷状态。
住院第八天，患者仍处于深昏迷，脑电图回示植物状态，家属放弃治疗申请办理出院。
本案例患者长期居住在农村，职业为农民，发病于夏秋季节，由于田间劳作等极易被蜱虫等叮咬而感染，具备立克次体感染的易感因素，但是由于患者来院时神志意识模糊，言语不清，临床上未能获得其被节肢动物叮咬这一重要流行病学信息。
患者有发热、皮疹等临床表现，血液mNGS检查也证实了立克次体感染，除外受凉后多种细菌导致的肺部感染，其他系统（神经系统、肾脏）的损害主要考虑日本立克次体感染累及。
然而，并非所有感染日本立克次体感染者预后均差，一般大多数患者早期针对性抗感染治疗预后良好。笔者认为本例患者预后差主要有以下原因：
1、患者两次于两家外院就诊，就诊时即存在发热、皮疹等立克次体感染等临床症状，但外院均未仔细追问节肢动物叮咬史等关键流行病学信息，未警惕立克次体感染可能，导致患者在长达10天的外院就诊过程中被误诊误治；
即使患者在我院就诊后立即完善血液NGS并结果回示后立即使用多西环素抗感染，但其来院时感染程度已经非常严重，导致抗感染治疗失败。因此，在抗立克次体感染治疗中，“针对性治疗”和“早期治疗”缺一不可，笔者认为患者的立克次体感染的延迟诊断和治疗是导致该病例治疗失败的首要因素；
2、除立克次体感染外，患者入院时合并了严重的细菌性肺炎，严重的肺部感染也是患者不良预后的重要因素；
3、患者为老年，免疫力较低，容易发展为重症立克次体感染。
立克次体感染在临床感染性疾病中仍属罕见，但通过查阅文献发现该病原体的病例报道近年呈增加的趋势[1]。在临床实践中，我们应注意季节性、野外活动史、节肢动物叮咬史等重要流行病学信息以及皮疹等临床体征的仔细观察，基层实验室也应提高对不明原因发热及特殊病原体感染的诊疗能力。
对于危重、罕见、不明原因的感染，mNGS技术是帮辅助我们快速捕获病原体的有效手段，早期而有效的抗感染治疗对于改善患者的预后尤为关键。
参考文献
[1]高浩然,刘水,王凯新,等.1507例立克次体病患者的流行病学特征[J].热带医学杂志,2022,22(02):283-286+290.