抑郁症是全球最普遍的个人和公共健康问题之一，在世界各国的疾病负担也渐居前列。抑郁症不仅影响患者情绪、精力和睡眠，还会造成一定程度的社会、职业等方面的功能受损。鉴于抑郁症的广泛影响与深远后果，国内外权威指南[1,2]一致将治疗目标聚焦于：消除抑郁症状、全面恢复患者的社会功能、力求达到临床治愈，并有效降低疾病致残率。
其中，功能的全面恢复被明确视为抑郁症治疗不可或缺的核心目标之一，它标志着患者能够逐步挣脱病痛的枷锁，重新回归正常生活。在此背景下，我们邀请四川大学华西医院王强教授，就抑郁症全面功能恢复的临床管理策略进行分享，旨在为广大精神科同道们提供参考与启示。
四川大学华西医院心理卫生中心
医学博士，教授，博士研究生导师，副主任 遗传学博士后 曾在英国国王医学院精神病研究所和香港大学李嘉诚医学院做访问研究 中华医学会精神病学分会委员 中国海精会常委 CSP精神疾病精准医学协作组副组长 CPA精神病学分会精神分裂症协作组副组长 在国际著名的精神病学期刊发表若干学术文章，主持四项国家自然基金面上项目研究，负责一项科技部重点研发计划子课题一项 在 Schizophrenia Bulletin(2)、British Journal of Psychiatry、Psychological Medicine(4)、JAMA Psychiatry、Translational Psychiatry和Molecular Psychiatry等发表系列的有关精神分裂症病因学研究的论文
1
功能的定义
功能是指一个人执行日常生活中各项任务的能力，以令人满意的方式参与到和他人的交往协作中，满足个体与社会的需求。功能和生活质量是两个密切相关的评估内容。对于抑郁症而言，功能和抑郁症状密切相关[3,4]。
功能 vs. 生活质量
功能 vs. 症状
社会功能是重要的功能维度之一，其中最主要的是人际关系，如是否存在适应不良的人际行为。抑郁症患者的社会功能和抑郁症状存在双向因果关系：患者会因情感症状的存在导致社会功能受损[5]，如无法处理与情感相关的社交互动[6]；这种人际关系障碍反过来又会导致抑郁症状的进一步加重，进而造成社会功能长期损害[7]。
职业功能对个体将来的职业发展及生活维系同样具有重要的作用，而抑郁症会影响患者的受教育程度及工作表现[7]。此外，患者罹患抑郁症后，还需要面对生理功能的下降。
2
功能受损对患者的影响
在职业方面，常表现为工作效率的下降、严重的情绪低落、注意力不集中、认知障碍等等。研究显示，抑郁症患者比普通人群的离职率增加一倍[8]，而我国抑郁障碍的患病率接近7%，这不仅造成生产力的下降，对整个社会来说造成了巨大的损失，这也是抑郁症未来会在所有疾病负担中跃居首位的重要原因。
在社会方面，抑郁症状如情绪低落、兴趣减退、注意力受损、自罪观念会严重地影响个体社交、与他人建立亲密关系，进而影响患者建立完备的社会交往关系网，直接损伤到职业功能。除此之外，人格障碍存在遗传易感性，母亲的抑郁症可以通过环境和遗传两个维度去影响到儿童心理健康，从而导致多种不良结局的发生，增加青少年罹患抑郁症的风险。
在生理功能方面，抑郁症也是一种慢性疾病，并且与其他慢性疾病之间存在千丝万缕的联系。几乎所有的慢性疾病都与抑郁症发生风险增加密切相关，比如心脏疾病[9]、关节炎、哮喘等。而抑郁症也会增加慢性疾病如心血管疾病患者的残疾程度。此外，抑郁症还会影响患者的治疗依从性，影响卫生活动的参与，导致治疗预后不佳。抑郁症还与肥胖、吸烟等危险因素高度相关，与肥胖代谢疾病存在共有机制。
3
治疗目标：促进功能恢复
功能恢复是抑郁症治疗的重要目标。几乎所有疾病的治疗目标都差别不大，主要为尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发，促进社会功能的恢复[8,10-12]。但目前临床上对功能恢复的重视度仍然不够，仍有一部分医生在患者的情绪问题得到控制后，未能进一步关注患者的学习情况、工作和就业情况。
所以建议临床医生除了做到早期诊断并及时消除抑郁症后，还应额外关注患者的社会功能恢复（如人际交往是否受损、学业情况、出勤率、就业等）。
4
如何评估患者的功能？
由于诊断标准的局限性，精神疾病更多地强调症状维度，症状维度更类似于贴标签性质。但症状评估标准仍存在局限性和遗漏，比如对躯体症状和认知功能的评估并不全面。因此，在符合诊断标准后还需要进一步评估患者的认知症状，主要包括执行功能、注意力、记忆力、信息加工速度等方面的功能受损，这也是影响功能转归的重要因素[13]。
在问诊评估过程中，除了使用问诊清单外，还要详细询问患者认知功能下降时间、下降程度以及对社会功能的影响。功能的评估建议采用量化工具进行，评估内容主要包含感知觉障碍、思维障碍、注意障碍等等，以更好地对病情作出准确的诊断。
5
如何评估患者的认知功能？
认知是一个非常复杂的概念，抑郁症领域有贝克认知理论，即认知行为疗法。而认知功能可以分为社会认知功能和神经认知功能。执行能力、注意力、记忆力和信息加工速度属于神经认知功能，主要衡量前额叶功能。社会认知有专门的评估工具，一般建议采用量化工具，如果没有相应的量化工具，应该先采用开放式提问，最后过渡到封闭式提问。此处王强教授推荐采用计算机形式的成套工具对患者进行评估最为适宜。
► 认知症状的临床问诊清单：采用开放式和封闭式提问方式。
►认知主观评估工具：认知功能缺陷自评问卷(PDQ-D)、麻省总医院认知及躯体功能问卷(MGH CPFQ)、不列颠哥伦比亚认知主诉问卷(BC-CCI)。不同的量表评估的功能维度不一样，量表比成套工具简单，比主观性回答“是与否”的评估方法更精确。
►认知客观评估工具：神经心理测验可评估特定维度的认知功能。如顺序数字/空间广度测验能评估注意力；RAVLT、韦氏记忆量表分别检测词语记忆与视觉记忆；TMT-B与SCWT测验执行功能；TMT-A测验认知加工速度。
6
其他抑郁症功能评估量表
常用功能评估量表：席汉残疾量表(SDS)、Endicott工作生产力量表、全球功能评估(GAF)，社会和职业功能评估量表(SOFAS) 、关系功能全球评估(GARF)、社会适应量表-自我报告(SAS SR)、工作限制问卷(WLQ)、工作生产力和活动能力损害问卷(WPAI)。
王强教授就主观功能评估量表SDS、客观功能评估量表UPSA和定量评估量表WPAI的使用进行了详细的介绍：
► 主观功能评估量表SDS：SDS最初用于评估焦虑障碍患者的功能损害，后来推广到其他人群；该量表要求患者根据疾病对生活的3个重要部分的影响程度进行评估，此3部分为工作/学业/社交生活和家庭生活；SDS总分在0-30之间，0代表无损害、30代表严重损害。SDS总分没有明显的分界值，但如果患者的任何一项单项得分在5分以上，则提示患者在该项可能存在功能损害，均需引起重视。
► 客观功能评估量表UPSA：基于任务的生活能力测验，通过设置角色扮演情境，请被试依据情境要求完成任务，根据任务的完成情况予以评分。目前有全版UPSA和简版UPSA-B两个版本[14]。
► 定量评估量表WPAI：共包含6个问题，评分结果有详细的计算公式。
7
中国用药原则
临床干预是严格的医学范畴，建议严格遵循指南进行规范化治疗。目前药物治疗仍然是抑郁症治疗的主流方式，制定药物治疗策略时应遵循如下原则[10]：
1.充分评估与监测：对疾病特点及影响用药的生理、心理社会因素进行充分评估，定期进行疗效、耐受性、安全性的量化监测。
2.确定药物治疗时机：轻度患者应在2周内进一步评估病情的进展以决定是否用药。中、重度患者应尽早开始药物治疗。
3.充分治疗：指充分的剂量和充分的疗程。充分剂量通常指不低于剂量范围下限的药物剂量;急性期充分疗程的最低标准是6周。过早地中断治疗或换药不利于评价药物的疗效，也是导致病情迁延不愈的危险因素。
4.个体化合理用药：根据临床因素进行个体化用药选择，如药物疗效或不良反应的性别差异、代谢差异、躯体情况、既往用药史及患者的意愿等。
5.确定起始剂量及剂量调整：选择适宜起始剂量，通常在1周~2周内加量至有效剂量。服药2周~4周根据疗效和耐受性决定是否进行剂量调整。
6.换药：足量治疗6周无效可考虑换药，换药并不局限于在不同种类之间，同一类药物之间的转换仍然可能获得更好的疗效。换药期间应注意药物相互作用。
7. 单一用药或联合用药的选择：抗抑郁药应尽可能单一使用。换药无效时可以考虑联合用药。可选择2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用，其他联用方式包括合并第二代抗精神病药物、附加锂盐等。伴有精神病性症状时，可使用抗抑郁药和抗精神病药物联合用药。很少证据表明两种以上的抗抑郁药或抗精神病药物的联用能带来更好的疗效。
8. 停药：对复发风险很低的患者，维持期治疗结束后可在数周内逐渐停药，如果存在残留症状，最好不停药。停药期间建议随访，密切观察停药反应或复发迹象，必要时尽快恢复原有药物的有效剂量。
9. 重视患者教育：制订治疗方案之前，向患者阐述疾病的相关知识，包括疾病表现、现有可供选择的治疗方案、治疗的疗程以及疾病预后等，之后基于患者的经济条件、病情特点、个人偏好等，共同确定治疗方案，并告知其所选择的治疗方案可能的获益、风险以及对风险的应对策略。
10. 治疗共病：积极治疗躯体与精神共病。
最后，王强教授依据个人的临床经验提出：在临床治疗中，如果治疗时间和药物剂量没有遵循指南规范，那么后续进一步治疗时或换其他医生治疗时，会为其他医生的治疗决策带来很大的困难。临床实践中，精神科联合用药的情况较为常见，但建议抗抑郁药的使用应尽可能地单一用药。CANMAT（加拿大情绪和焦虑治疗网络）指南指出，对于有些疾病来说，健康教育的疗效不劣于心理治疗；此外提前告知患者可能出现的副反应有助于提高患者依从性。
结语
“道阻且长，行则将至。行而不缀，未来可期。”虽然国内对精神疾病的诊疗起步较晚，研究与治疗都仍有较大的提升空间，但在探索精神疾病这条路上，国内学者从未停歇与放弃，相信在各路专家的共同努力下，精神患者总会迎来光明的一天。
（全文整理自王强教授讲课内容）
审批号：CNCT-002781
过期日期：2026-9-11