摘要
医院内静脉血栓栓塞症（VTE）是造成医院非预期死亡的重要原因，因此，预防VTE极为重要。在临床工作中，如何做到准确评估VTE的危险因素，做好VTE的全面预防，尤其是出院后的预防，以及如何在特殊情况下进行VTE的预防等是精准预防VTE的关键问题。本文就上述相关问题进行探讨。
【关键词】静脉血栓栓塞；预防；量表
基金项目：国家重点研发计划（2023YFC2507200）
肺栓塞是导致医院内非预期死亡的重要原因，大约10%的医院非预期死亡是由肺栓塞所致。为此，国家卫生健康委员会在2018年发文同意建立医院内静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）防治管理体系。经过5年多的努力，医院内VTE防治管理体系已经在国内大多数医院建立，VTE的风险评估和预防工作普遍开展，院内VTE的预防水平不断提高。但笔者在工作中发现，关于VTE的预防管理方面仍需要重视一些细节问题，只有做到精细化管理，才能切实降低院内VTE的发生率。本文拟就VTE预防相关的几个问题进行探讨。
一、评估量表的准确使用
当前，国内外各指南均推荐对于内科住院患者使用Padua风险预测模型，而外科住院患者使用Caprini风险预测模型［1-3］，国内大多数医院也是按上述模型进行VTE风险评估的。然而，笔者在临床应用中发现，有时由于对某些指标的不理解可能造成VTE风险的误判。
在Padua风险预测模型中，有一条目是“制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d”，何为卧床休息？在此点上经常会出现不同的理解。在这里，卧床休息是指患者完全卧床或只能（在人扶助下）短距离行走，按照时间计算，完全卧床为每日18 h以上的卧床休息。卧床并不仅代表在床上躺着，如果患者大部分时间坐在床上或沙发、椅子上不活动也属于卧床之列。另外一个条目是“正在接受激素治疗”，此“激素治疗”，并不代表使用的口服或静脉糖皮质激素，而是特指女性的雌激素替代治疗。对于有血栓形成倾向这一条目，并不要求做易栓症的检查，如果患者既往曾有相关检查结果，则需要评估；如果患者既往未行此项检查，则不需要评估。
在Caprini风险预测模型中，对于大手术的理解不同容易造成评分的不同。在此评分系统中，手术时长＞45 min的手术均叫大手术，而非临床上理解的大手术类型。在笔者的临床工作中，曾有1例患者由于仅为膀胱镜检查+输尿管镜探查，术前VTE评分为3分，手术时长1 h，而被误判为小手术，术后VTE评分为低危，未进行预防，造成患者在出院当日发生中高危肺栓塞而再次住院。事后回顾该病例，此患者术后VTE评分＞5分，应属于高VTE风险人群。
由此可见，对于各量表中的条目内涵应仔细研读，准确把握，方可做到准确评估，精准预防。
二、血浆D-二聚体对血栓的预警作用
血浆D-二聚体升高虽然不能作为血栓发生的判断标准，但导致血浆D-二聚体升高的因素如心力衰竭、恶性肿瘤、感染等均是VTE的好发因素。因而，D-二聚体的升高有可能成为VTE预防的一个重要的指标。
在新型冠状病毒感染住院患者的VTE预防模型中，无论是新型冠状病毒感染修订版的Caprini模型、IMPROVE模型，还是专门针对新型冠状病毒感染患者的3D-PAST模型［4］，均将血浆D-二聚体水平作为一项重要的指标列于模型之内，且根据D-二聚体水平赋予不同的分值，D-二聚体水平越高，赋分越高。由此说明D-二聚体水平对血栓形成具有非常重要的作用。
国内建立的VTE预测模型将D-二聚体作为一个重要的预测变量（表1），按照其＞1倍或2倍正常值上限分别赋予不同的分值［5］。从表1可见，D-二聚体＞2倍正常值上限时，即为VTE极高危风险人群，应进行VTE的预防。在针对慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者建立的VTE风险预测模型中（尚未发表），也将D-二聚体作为一个预测变量，当D-二聚体＞670 μg/L时，VTE的风险增加。
对于外科手术患者，因术后D-二聚体升高，所以无法将其作为术后评估的指标，但在手术后3～5 d，D-二聚体会逐渐下降至正常。如果持续监测D-二聚体无下降反而升高，则预示着患者可能发生了VTE，应进行VTE相关检查。有研究表明，术后第3天D-二聚体水平升高是肝胆胰手术患者VTE的独立预测因素［6］，而术后第7天D-二聚体水平升高是骨科前交叉韧带重建患者VTE发生的独立预测因素［7］。由此可见，D-二聚体对于外科术后患者是否发生了血栓具有重要的预警作用。
三、重视出院前的VTE评估并做好出院后VTE的预防
笔者在临床工作中发现，许多VTE患者在发病前6周之内曾因内科疾病或手术住院，且在住院期间进行了规范的抗凝预防，但由于出院后某些VTE的风险因素尚未解除，而发生了VTE。
在出院后90 d内发生的VTE均称为医院相关性VTE，而出院后的医院相关性VTE发生率与医院VTE预防质量密切相关。因而，应该重视患者在出院后的血栓发生风险。这就要求医务人员在患者出院前积极进行VTE的风险评估，对于仍存在血栓高风险的患者，出院后仍需继续进行VTE的预防。对于出血高风险患者，可以继续采用物理预防方法，如穿戴医用抗血栓弹力袜；对于出血低风险患者，则应采用药物抗凝预防。
当前，由于患者在医院的住院时间普遍较短，常常会出现预防时长不足的现象。目前各指南均推荐对于内科住院患者，VTE预防时长为7～14 d；外科住院患者VTE预防时长为术后7～14 d，而对于膝髋关节置换术和因恶性肿瘤行手术治疗的患者，则应延长抗凝时间至28～35 d。
对于内科住院患者，指南推荐的抗凝药物为普通肝素或低分子肝素，不建议使用直接口服抗凝药物。有研究表明，直接口服抗凝药物与低分子肝素相比，对于内科住院患者VTE的预防效果相当，但出血的发生率明显升高［8］。但在出院后，如果仍需要进行抗凝预防，在使用便利性方面低分子肝素显然不是最佳选择。一项多中心随机对照研究表明，对于出院仍存在VTE高风险患者，采用口服利伐沙班10 mg，1次/d预防VTE，与安慰剂相比，可有效降低VTE发生率，且出血的发生率无明显增加［9］。因而，出院患者如果仍需要继续进行VTE预防，不妨使用直接口服抗凝药物更为简便。
四、关注特殊人群的药物预防
（一）肾功能不全
在使用抗凝药物进行VTE预防时需要关注患者的肾功能情况，因为许多抗凝药物经肾脏代谢，在肾功能不全时容易造成药物在体内的蓄积，从而引发出血的不良反应。低分子肝素主要经过肾脏代谢，在肌酐清除率＜30 ml/min时禁用。对于此类患者，如果肌酐清除率＞15 ml/min时可考虑减量使用磺达肝癸钠，采用1.5 mg皮下注射，1次/d。对于肾功能不全的患者，在监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin，APTT）的情况下，使用普通肝素则更加安全。APTT监测时间应该在下一次注射肝素之前，若APTT明显延长，则应延迟肝素注射的时间。直接口服抗凝药物如利伐沙班约30%经肾脏代谢，在肌酐清除率＞50 ml/min时可安全使用，药物剂量无需调整；当肌酐清除率为30～50 ml/min时，可减量为7.5 mg，1次/d。
（二）使用抗血小板药物者
抗血小板药物并不能作为常规预防VTE的药物。指南不常规推荐抗血小板药物单独用于VTE的预防［1］。针对因各种原因使用抗血小板药物的住院患者，如果VTE评估为高危，是否需要使用抗凝药物预防，使用抗凝药物是否会增加患者出血的风险？这是临床医生所担心的问题。
有研究表明，对于进行化疗的肿瘤患者，阿派沙班联合抗血小板药物预防可以明显降低严重VTE事件的发生［10］。一项使用贝曲沙班用于内科住院患者VTE预防的多中心、前瞻性研究中，大约49%（1 842/3 759）的受试者在基线时使用抗血小板治疗，主要是阿司匹林。结果表明抗凝与抗血小板药物联合使用有助于减少静脉和动脉血栓事件［11］。在一项出院后患者使用利伐沙班延长抗凝的研究中，50%以上（3 159/6 007）的患者使用了抗血小板药物，与安慰剂相比，大出血的发生率并未增加［9］。因此，对于VTE评估为高危的患者，若患者在使用抗血小板药物，需根据情况联合使用抗凝药物进行VTE的预防。
（三）高龄老年患者
随着人口老龄化社会的到来，住院患者中高龄老年患者的比例越来越大，血栓的发生率也随之增加。但是，高龄老年人群又是出血的高风险人群。因此，高龄老年患者的抗凝预防问题更值得关注。
一项随机、安慰剂对照研究探讨了老年人使用低分子肝素预防VTE的有效性和安全性，入选安慰剂组和低分子肝素组患者的年龄分别为（80.1±6.9）岁和（79.9±6.8）岁。研究结果表明，低分子肝素可以有效预防深静脉血栓的发生，而不良反应发生率与安慰剂相比差异无统计学意义［12］。
对于老年患者，在监测下使用抗凝药物是否更安全呢？一项针对75岁以上住院患者的研究在使用预防剂量低分子肝素时，监测了血浆抗Ⅹa因子活性［13］。其结果表明，在使用预防剂量的低分子肝素时，即使是高龄老年人，也只有4%（7/189）的患者抗Ⅹa因子活性达到出血风险阈值，患者的出血发生率低，提示对高龄老年患者不建议在使用低分子肝素预防VTE时常规进行抗Ⅹa因子活性监测。
由于老年患者出血风险高，是否可将低分子肝素减量使用？早期的MEDENOX研究［14］回答了这个问题。在这项前瞻性、多中心研究中，比较了20 mg、40 mg依诺肝素和安慰剂对VTE的预防效果，从研究结果看，使用20 mg（0.2 ml）依诺肝素抗凝不足以预防VTE的发生。因而，对于高龄老年患者，在进行VTE预防时不建议减量使用。
综上所述，在VTE的评估与预防中，需要把握细节才能使患者得到最佳的风险效益比。当然，无论是Padua模型，还是Caprini模型，均为国外学者建立。虽然在中国人群中做过的相关验证研究表明这两种模型对于中国人群普遍适用［15-16］，但本研究团队发现，Padua评估模型对于因呼吸系统疾病住院的患者并不完全适用，有可能低估患者的VTE风险［17］。也有学者开发了适于中国住院患者的VTE风险预测模型［5］，并验证了该模型适用于内科和外科患者，但该模型尚未在国内普及，且为基于单中心数据建立，普适性如何尚未可知。因而，在国内亟需开发基于中国患者人群多中心数据的VTE风险预测模型。另外，由于各病种的不同特点，患者发生血栓的危险因素也会有所不同。因此，开发针对特定病种的VTE风险评估模型，将可以更加精准地进行VTE的风险预测，从而做到精准预防，降低患者因预防导致的不良反应发生率，得到更佳的卫生经济学效果。
（参考文献略）
作者：杨媛华；单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京呼吸疾病研究所，北京 100020；Email：yyh1031@sina.com
引用本文：杨媛华.医院内静脉血栓栓塞症预防的几个问题[J].国际呼吸杂志,2024,44(10):1133-1136.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20240611-00340.
本文转载自订阅号「国际呼吸杂志」（ID：guojihuxizazhi）
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本文完
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