医生，肝硬化腹水能持久消退吗？

方医生从事肝病临床工作30年，遇见过各种各样的肝硬化患者，最常见的是肝硬化合并了腹水的患者，严重的时候患者大腹便便，和妊娠晚期的妇女一样，肚子里面装了几公斤甚至10几公斤重的腹水。

这时候，患者最担心的问题是：医生，肝硬化腹水能持久消退吗？

肝硬化腹水经过治疗后能否持久消退，这在肝病专业方面的术语就是肝硬化失代偿后能否再代偿。

什么是肝硬化的代偿、失代偿和再代偿？方医生想就此问题的研究进展向患者做一个通俗易懂的科普。

肝硬化是多种慢性肝病的结局,其病理特征为弥漫性纤维化，并且因为肝纤维化的形成和加重使肝脏的血流和结构重建，肝硬化的临床两大特征是肝功能受损及门静脉高压（以腹水、脾大和上消化道出血等并发症为主要表现）。不是所有的患者都会表现出肝硬化的这两大特征，肝硬化早期的患者这两个特征可能都不明显，随着肝硬化的发展，部分病人可能突出表现为肝功能受损或者是门静脉高压的表现，肝硬化晚期的患者两个特征性表现都比较突出。

常见的肝硬化病因包括乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、代谢性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病及遗传代谢性肝病等。

既往肝硬化自然病程被简单地分为无症状的代偿期和出现并发症的失代偿期。代偿期肝硬化无明显不适症状，腹水、静脉曲张出血、肝性脑病等并发症可在任何病因的肝硬化中发生,这些并发症一旦发生，预示着肝硬化进入了失代偿期，失代偿期意味着肝脏病变加重，其功能出现了紊乱。肝硬化患者根据其肝功能的严重程度分为A、B、C期，A级最好，C级最差。代偿期肝硬化患者肝功能一般为A级，失代偿期肝硬化患者肝功能则为B级和C级。肝硬化从代偿期到失代偿期的转变以每年 5%～7% 的速度发生,失代偿以后肝硬化患者的生存时间则由12年以上降至2～4年（J Hepatol,2006,44（1）：217-223；Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4（11）：1385-1394）。

以往,人们认为肝硬化从代偿期到失代偿期逐渐恶化的进展过程是不可逆的,肝移植或死亡是患者的最终结局。但是，近年来随着对肝硬化发生机制的更深入了解和对肝硬化病因学的重视,肝硬化的治疗由单纯的预防及管理并发症转向了更直接的针对病因的治疗。越来越多的研究观察到失代偿期肝硬化患者经病因治疗后,部分患者临床表现改善到类似代偿期的状态,再代偿的概念逐渐诞生。

中国肝硬化指南已明确将肝硬化临床分期补充为代偿期、失代偿期、再代偿期和(或)肝硬化逆转（中华肝脏病杂志,2019,27（11）：846-865）。再代偿期就是已经失代偿期的肝硬化患者经过治疗以后，肝功能再度恢复到代偿期而且保持持续稳定状态。肝硬化逆转是指已经形成的弥漫性肝纤维化逐渐缓解到了非硬化的状态。

消除肝硬化的原发病病因是实现肝硬化再代偿的基本前提,针对不同病因的治疗是我们临床医生需要重点关注的问题,以下是针对病因治疗后肝硬化再代偿研究方面的进展。

随着口服抗病毒药物在临床上的广泛使用,绝大多数患者可以实现长期持续的病毒学控制。有效的抗病毒治疗可显著改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的长期预后,部分患者可实现再代偿。

对抗病毒治疗后失代偿期乙型肝炎肝硬化患者进行了研究,结果显示使用不同抗病毒药物治疗的两组均有约1/3的患者由肝功能 B级或C级恢复至肝功能 A级。韩国学者的一项研究共纳入311例接受抗病毒治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,结果显示1～5年再代偿发生率为50.4%～71.4%。中国学者首次发表首次以腹水为失代偿事件的再代偿研究,结果发现其1～5年腹水持续消失的比例分别为59.7%、70.0%、52.3%、59.4%、46.2%（Frontiersin Cellular and Infection Microbiology,2023,12:1053608；Hepatology,2011,54（1）：91-100；Aliment PharmacolTher,2022,55（1）:83-96）。

随着丙型肝炎抗病毒药物的广泛应用,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗变得简单且高效，97%以上的患者能获得持续的病毒学应答。在失代偿期丙型肝炎肝硬化患者中,病毒的清除将有助于患者再代偿及不再需要肝移植。

有研究评估了89例接受抗病毒治疗的肝功能B级的丙型肝炎相关肝硬化患者，结果显示,在11个月的中位观察时间内,61.8%的患者肝功能逆转到A级,提示抗病毒治疗后可显著改善肝功能和发生再代偿（HepatolInt,2019,13（1）:66-74）。

另有研究显示,抗病毒治疗后肝硬化失代偿的患者,在25.6个月的观察时间内,33.0%(34/103)的等候肝移植患者暂时不需要肝移植,其中62%(21/34)最终移出肝移植等候名单,由此可见在肝移植等候的肝功能损伤程度重的人群中也会发生再代偿（J Hepatol,2016,65（3）:524- 531）。由于抗病毒治疗后的高比例的再代偿现象,丙型肝炎肝硬化相关的肝移植占比已不断降低。

有学者首次发表了酒精性失代偿期肝硬化患者，进入肝移植名单后停止饮酒6个月后肝硬化再代偿的发生情况。再代偿的定义为停止并发症治疗的情况下，没有出现腹水和肝性脑病,肝功能明显好转,并持续6个月以上。结果发现有16.5% (47/284)患者获得了再代偿（TransplantInternational,2017,30（11）: 1140-1149）。

另有学者也报道了类似的发现,所有进入肝移植等候名单的失代偿期酒精性肝硬化患者中,8.6%(36/420)获得了显著的临床改善而移出肝移植等候名单,并将这些改变归因于持续戒酒。此时获得临床改善的大多数患者出现肝脏功能再代偿的征象,突出表现为腹水和肝性脑病的消退。在此后超过3年的随访中,所有因为显著临床症状改善而移出肝移植等候名单的患者中仍有2/3存活,在这些患者中,近90%仍处于代偿期状态（Journal Of Hepatology,2021，75（2）:275-283）。

Hofer等直接将戒酒后的失代偿期酒精性肝硬化患者纳入研究,结果显示在24.4个月的随访时间内,因戒酒获得病情好转再代偿比例为18.1% (37/204),并指出再代偿可使肝脏相关死亡风险降低90%以上,此类患者的中长期预后也明显好于持续失代偿患者（Liver Int,2023,43（10）:2220-2231）。

这三项研究都都肯定了戒酒对酒精性肝硬化失代偿患者获得再代偿的重要作用。

有研究结果表明,持续的病毒学抑制、基线肝功能损伤程度轻是失代偿期乙型肝炎肝硬化患者再代偿的独立影响因素。这表明,肝损伤停止后的再代偿可能性取决于失代偿期肝硬化的严重程度,肝损伤程度越轻,再代偿的可能性越大。当超越某个临界点后,即使肝损伤的病因因素已经去除也无法获得再代偿。

综上所述，肝硬化患者肝功能状态从代偿期到失代偿期并非单向地持续恶化，而是可以通过病因控制以后发生从失代偿期到代偿期的逆向转变。回到患者前面提出的问题：肝硬化腹水发生了以后通过病因治疗，部分患者可能实现腹水等并发症的持续消退，病情得以稳定。

当然，在腹水等并发症持续消退的情况下，仍然需要持续地控制原发病病因，并且防止其它肝损伤的诱发因素，如饮酒、服用肝损伤药物等，以防止再代偿的肝功能再度发生失代偿。

作者：深圳市第三人民医院

肝炎肝硬化科 王方