【第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 薛娟1，周丽卿2
单位 | 河南科技大学第一附属医院1.检验科，2.风湿免疫科
患者年轻女性，16岁，以“间断发热伴咳嗽2周，发现全血细胞减少1天”为主诉入院，2周内间断发热，最高体温38.2℃，伴咳嗽、咽部不适、头晕，自服布洛芬、头孢类抗生素、中药等治疗，效果不佳，2天前出现恶心呕吐，为进一步治疗来我院门诊就诊。
2023-11-18急查血常规提示：白细胞数目2.59×10^9/L、血小板数目72.00×10^9/L，急查生化：钾5.48mmol/。门诊以“全血细胞减少查因”收住血液科。
初步诊断：1.全血细胞减少待查：淋巴瘤？继发性？2.高钾血症3.肺部感染。
鉴别诊断：
1.急性白血病：患者可见头晕乏力发热等表现，查体可有胸骨压痛、瘀斑等表现，骨髓穿刺可见原始细胞＞20%。
2.骨髓增生异常综合征：患者可见发热、贫血、出血等表现，骨髓穿刺可见病态造血，原始细胞<20%。
3.自身免疫性疾病：该病为免疫功能紊乱，可出现发热伴血象异常，多出现于年轻女性，可行免疫全套等相鉴别。
诊疗计划：1、完善相关检查：血常规、肝肾功能、免疫全套、咽拭子培养、骨髓穿刺及颈部淋巴结彩超等进一步明确诊断。2、患者发热，免疫力低下，肺部感染，给予头孢唑肟积极抗感染治疗。3、加强对症对症支持治疗。
如前所述，患者入院后积极完善辅助检查，以明确诊断。当日晚患者突发抽搐，牙冠紧闭，双眼紧闭，意识丧失，呼之不应，经立刻抢救抽搐停止，后出现间断烦躁，瞻望状态，病情危重，经神经内科及重症医学内科会诊后不排除颅脑感染、自身免疫性脑炎的可能性，患者病情危重转重症ICU进一步治疗。
在辅助检查的结果回报中：
常规方面：血常规白细胞数目 2.42×10^9/L、中性粒细胞数目1.40×10^9/L、淋巴细胞数目0.77×10^9/L、血红蛋白109.00g/L、血小板数目40.00×10^9/L；尿常规：蛋白质+。
生化指标：总蛋白54.6g/L、白蛋白26.8g/L、门冬氨酸氨基转移酶45U/L；钠114.0mmol/L、氯.90.6 mmol/L、钙1.75mmol/L。
感染方面：巨细胞病毒、EB病毒核酸阴性，G实验、GM实验阴性；CSF常规、生化阴性；脑脊液mNGS阴性，肺泡灌洗液mNGS：提示鲍氏不动杆菌/醋酸钙不动杆菌复合体阳性。PCT、ESR、CRP正常。
血液系统检查：
骨髓活检结果：未见幼稚细胞及淋巴细胞增多，巨核细胞未见病态造血。
骨髓细胞形态：增生活跃、粒系、红系比例正常、淋巴比例降低为成熟细胞。
骨髓流式细胞学检查：髓系原始细胞比例不高，CD3+CD4+/CD3+CD8+比例减低、B淋巴细胞及浆细胞表型未见明显异常：余各系表型未见明显异常。
自身免疫方面：
抗核抗体谱定量检测（抗核抗体(IF)1:3200、核颗粒型+均质型。抗组蛋白抗体IgG24.50 AI/mL、抗双链DNA抗体IgG449.35 IU/mL、抗核小体抗体IgG24.40 AI/mL、抗U1小核核糖核蛋白抗体IgG47.20 AI/mL、抗核糖体P蛋白抗体IgG40.20 AI/mL、抗Sm抗体IgG79.90 AI/mL、抗PM-Scl抗体IgG15.80 AI/mL。
影像方面 DR检查提示：两肺野透亮度稍减低；CT提示：1.脑沟稍宽。2.双侧胸腔积液并双肺局部膨胀不良及渗出；右肺上叶小结节影；心包积液可能；双侧腋窝区增大及肿大淋巴结；胸壁皮下渗出可能。心脏彩超：三尖瓣少量反流；心包少量积液。脾大，侧颈部、锁骨上窝、腹股沟区、左侧腋窝淋巴结异常肿大。腹盆腔积液。
患者病情危重，在积极抗感染、抗癫痫的同时继续对症治疗，并请风湿科会诊。
结合专科查体（可见面部点状红疹，双手指末梢可疑点状缺血灶）、影像学检查、抗核抗体谱多指标阳性、抗双链DNA抗体阳性等特点，考虑患者系统性红斑狼疮、狼疮脑病、血液系统累及狼疮肾炎？积极完善磷脂综合征、免疫球蛋白补体、24小时尿蛋白等检查，积极糖皮质激素冲击，联合丙球冲击治疗，患者病情稳定后转入风湿免疫科。
风湿免疫科治疗原发病5日后患者出现心率加快，伴胸闷，胸片示肺部大量渗出，氧饱和度下降，持续10L/min氧气吸入仍不能改善，病情危重转入呼吸重症治疗。
辅助检查回报：
血常规：白细胞数目7.38×10^9/L、中性粒细胞数目6.45×10^9/L、中性粒细胞百分比87.40%、血红蛋白62.00g/L、血小板数目45.00×10^9/L；尿蛋白2+。
生化指标：NT-proBNP：28700.00pg/mL；尿素14.7mmol/L、肌酐141umol/L， 补体C30.21 g/L、补体C4<.0735 g/L。
感染指标：肺泡灌洗液病原微生物宏基因测序（NGS）：铜绿假单胞菌（3284），嗜麦芽窄食单胞菌（133），医院不动杆菌（123），阿氏肠杆菌（117），人疱疹病毒I型（16946），人疱疹病毒5型（613）。
14种呼吸道病原菌核酸检测：鲍曼不动杆菌阳性（+）。
患者免疫抑制状态，合并严重肺部感染，病情危重，给予亚胺培南西司它丁、氟康唑、复方磺胺甲恶唑抗感染治疗；同时患者原发疾病系统性红斑狼疮诊断明确，多系统损害，现出现胸闷、心悸，伴阵发性呼吸困难等结合辅助检查提示存在心力衰竭，血常规提示严重贫血合并血小板降低，考虑系统性红斑狼疮造成骨髓抑制，给予红细胞及血小板输注，同时给与血浆置换、口服羟氯喹，糖皮质激素治疗；
治疗几日后患者病情稍有好转，转出RICU,继续风湿免疫科专科治疗，12.14日复查CT双肺透亮度较前清晰，双肺内片状高密度影较前减少、心包积液较前明显减少，双侧胸腔未见积液。双侧腋窝区淋巴结，较前减小。未发现活动性感染，病情相对平稳，停病危，予以泰他西普、环磷酰胺联合羟氯喹、激素应用治疗原发病，患者各项指标逐步好转。
血常规：白细胞数目9.32×10^9/L、中性粒细胞数目6.45×10^9/L、中性粒细胞百分比87.40%、血红蛋白109g/L、血小板数目177×10^9/L；尿蛋白-。
生化、肾功尿素14.7mmol/L、肌酐91.1umol/L，补体C30.53 g/L、补体C40.10 g/L，B型钠尿肽59.83pg/mL，患者病情较稳定，要求出院，规律半个月随访一次，目前随访4个月各项指标逐步正常。
本病例中患者以“间断发热伴咳嗽2周，发现全血细胞减少1天”为主诉入院，在疾病诊断初期用了大量的实验室检查来做诊断和鉴别诊断。
一、常规检查
在整个疾病过程中血常规的监测始终贯穿，通过WBC、RBC、PLT及其它常规指标连续监测，监测患者骨髓造血情况、感染情况、贫血情况、溶血情况。
从历次的血常规中可以明显的看到血小板和血红蛋白随病情的变化而变化，疾病好转后WBC、RBC、PLT稳定，是临床最直接病情监测可靠指标。
二、病原学检查
病原学检测采用层层递进式检查，特别是血培养、mNGS，数字血流PCR等更加精准的寻找感染源，为抗感染治疗做进一步指导，在结果分析中也要注意定植菌的可能性，注意合理分析MNCS结果的置信度。
三、骨髓检查
骨髓检查在血液系统原发病排除诊断中有非常重要的作用。
本例中骨髓细胞学、骨髓活检均未发现原发性改变，为临床排除血液系统原发病做了有力的证据。
四、自身抗体的检测的诊断意义
在本病例中自身抗体检测具有重要的诊断意义。
多种自身免疫病中均可出现不同核型和滴度的ANA抗体，本病例中抗核抗体1:3200均质型+核颗粒型，有很强的诊断自身免疫病的依据。
抗双链DNA抗体IgG449.35 IU/mL（+），抗组蛋白抗体IgG24.50 AI/mL（+）、抗核小体抗体IgG24.40 AI/mL（+）、抗U1小核核糖核蛋白抗体IgG47.20 AI/mL（+）、抗核糖体P蛋白抗体IgG40.20 AI/mL（+）、抗Sm抗体IgG79.90 AI/mL（+），结合查体及多脏器累及不难做出SLE的诊断。
在病情的监测中抗双链DNA抗体定量检测结果随着病情的转归呈现逐步下降的趋势，与临床体征的转归、实验室指标形成一致性，也是SLE病情活动标志。
五、其它指标检测
脑脊液常规及生化检查阴性结果对排除中枢神经感染具有重要的参考价值。
生化指标：肾功能随着病情的加重而程进行性的升高。补体、免疫球蛋白可检测疾病的活动程度。
本案例青年女性以“间断发热伴咳嗽2周，发现全血细胞减少1天”为主诉入院，初步诊断为1.全血细胞减少待查：淋巴瘤？继发性？2.高钾血症3.肺部感染。在完善检查，明确诊断过程中突发癫痫。
疑似诊断：1.抽搐查因：中枢神经系统感染？自身免疫性脑炎？其他？2.全血细胞减少待查：淋巴瘤？继发性？3.高钾血症；4.肺部感染；随着病情的进展在专科查体中隐约可见面部点状红疹，双手指末梢可疑点状缺血灶，根据抗核抗体多项指标阳性、生化检查、结合影像学、病原学、骨髓细胞学考虑患者系统性红斑狼疮、狼疮脑病、血液系统累及、狼疮肾炎？
给与糖皮质激素冲击，联合丙球冲击治疗，病情暂时稳定持续几日后再次出现呼衰、心衰、溶血性贫血、肺部严重感染等并发症，经多学科会诊、全力抢救治疗后逐步好转，取消病危，随访过程中病情稳定，各项指标逐步正常。
最终诊断为：
1.系统性红斑狼疮①神经精神狼疮②血液系统累及：白细胞减少，血小板减少，溶血性贫血不除外；③肾脏累及（肾病综合征）,肾功能不全;④心脏累及（心衰）；
2.重症肺炎 呼吸衰竭；
3.心力衰竭、双侧胸腔积液、心包积液；
4.低蛋白血症；
5.电解质紊乱：低钠血症、高钾血症；
6.胆囊炎；
7.骨髓抑制，白细胞减少，血小板减少，中度贫血。
这例系统性红斑狼疮多系统累及、进展迅速的疾病诊疗过程中检验科及影像科提供了很多重要的诊断和鉴别诊断的依据，特别是检验及时准确的危急值、有效的临床沟通、精准的检测手段起到无足轻重的作用。
神经精神狼疮（NPSLE）
神经精神性狼疮在SLE的发生率为21%~ 95%[1]，表现为多种多样的神经和精神病学临床症状，可出现在病程中的任何阶段，大部分发生在SLE初发阶段，约50%的患者在患病的前2年发生，是SLE的主要预后不良因素之一。其诊断和治疗带来了极大的临床挑战。
发病机制
NPSLE发病机制特别复杂，具体的发病机制仍不清楚 ，目前认与脑屏障的破坏、抗磷脂抗体（APL）相关血栓的发生、血栓性微血管病的发生、自身抗体和细胞因子介导的炎症反应及脑内固有免疫的激活密切相关。
临床表现
NPSLE的临床表现复杂，异质性很强。临床需将血栓相关的NPSLE与其他类型区分开，也需要将与疾病活动密切相关的NPSLE与慢性损害导致的神经精神症状区分开。具体症状从细微的认知功能障碍到急性迷惘状态、精神疾病、癫痫发作和中风等，表现不一。
1999年，美国风湿病学会（ACR）发表了一份共识声明，确定了19种可能发生在SLE患者身上的神经精神症状，其中12个症状与中枢神经系统有关[2]，包括无菌性脑膜炎、脑血管病变、狼疮性头痛、脱髓鞘综合征、运动失调（舞蹈病）、脊髓病、癫痫发作、急性精神错乱状态、焦虑症、认知功能障碍、情感障碍及精神病；
个别症状与外周神经系统有关，包括急性炎性脱髓鞘病变（格林-巴利综合征）、自主神经病变、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病、单神经病和多发性神经病。根据不同的症状表现， NPSLE可进一步分为局灶性NPSLE和弥漫性NPSLE。
疾病诊断
在缺乏具体可靠的生物标志物的情况下，目前 NPSLE的诊断主要基于1999年ACR发表的共识声明。2001年SLE国际协作组（SLICC）建议排除一些症状轻微、特异性较低的神经精神症状，如头痛、焦虑、轻度抑郁、轻度认知障碍以及无电生理学表现的多发性神经病。
排除这些症状后，NPSLE诊断特异度从46%增加到93%，实验室常规可见到红细胞沉降率（ESR）升高，抗双链DNA抗体（抗 ds⁃DNA抗体）滴度升高、补体水平降低等，70%有活动性NPSLE症状的患者可出现血清抗ds⁃DNA抗体高滴度阳性；
但它们对NPSLE的诊断不具有特异性，临床实践中测定的抗磷脂抗体（APL）包括抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）和抗β2糖蛋白-1抗体（anti⁃β2GP⁃1），另外还有抗核糖体P抗体。它们与局部和弥漫性神经性红斑狼疮表现的关系已经得到了很好的证实，抗核糖体P抗体与NPSLE中的精神疾病具有特定关系。[3]
新型标志物如：高滴度anti-P与弥漫性NPSLE相关，AQP4与视神经脊髓炎密切相关这些也在研究中，NPSLE患者脑脊液的压力、白细胞及蛋白增高，糖及氯化物正常或轻度减低。75%弥漫性NPSLE患者脑脊液的IgG水平升高，近年来脑脊液中发现了异常表达的生物标志物，如IL-6、IL-8、增殖诱导配体（APRIL）和BAFF等。
脑电图检测主要用于诊断发作性NPSLE，在活动期和癫痫样活动期时，脑电图的异常率为 70%~80%，可预测癫痫的复发，磁共振（MRI）是评估SLE患者脑脊髓结构和功能的金标准，能够检测出60%~82% 的NPSLE患者的异常。
治疗进展
由于NPSLE的发病机制尚不明确，缺乏随机对照研究，目前的治疗共识主要基于临床观察研究和NPSLE的病例报道。糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝和支持治疗是目前NPSLE的主要治疗方法。
神经精神症状可应用抗癫痫、抗抑郁、抗焦虑、抗神经病变等药物加以治疗。当合并其他系统损害，如狼疮肾炎、狼疮肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、心脏损害等时，应采取积极的对症治疗措施。
应该高度重视与疾病活动密切相关的NPSLE，诊断时应综合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查进行判定，尤其注意与其他有神经精神症状的疾病相鉴别。目前糖皮质激素和免疫抑制剂仍然是NPSLE的主要治疗方法必要是联用靶向制剂。
抗核抗体（ANA）
抗核抗体（ANA）是一组将自身真核细胞核的各种成分脱氧核糖核蛋白(DNP)、DNA及可提取的核抗原(ENA)和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称。主要存在于血清中，也可存在于胸腔积液、关节滑膜液和尿液中。
随着免疫荧光法ANA检测技术的敏感性提高和广泛应用，发现该技术检测的自身抗原不仅包括细胞核内成分，也包含细胞质等特异性物质，如组蛋白、非组蛋白及各种蛋白酶等，故ANA靶抗原已不再局限于细胞核内。ANA的含义已从细胞核成分扩展到整个细胞成分的自身抗体总称【4】。
高滴度的ANA主要出现在系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症(SSc)及混合性结缔组织病(MCTD)等患者的血清中。中等滴度的ANA也出现在多发性肌炎(PM)皮肌炎（DM)及干燥综合征(SS)等患者的血清中。ANA的检测在结缔组织病中的诊断和预后的评价中起到重要作用，而且也几乎成为对可疑风湿病患者的常规检查。
ANA也出现于一些感染疾病、炎症性疾病、肿瘤疾病以及健康人中。根据靶抗原分子的理化特性和分布部位，ANA可分为以下类型：
1.抗DNA抗体抗双链DNA(ds-DNA)抗体，抗单链DNA(ss-DNA)抗体。
2.抗组蛋白抗体。
3.抗非组蛋白抗体抗可溶性核抗原(ENA)抗体、抗着丝点抗体(ACA)。
4.抗核仁抗体。
5.抗其他细胞成分抗体抗线粒体、高尔基、角蛋白、板层蛋白抗体等，采用间接免疫荧光法检测ANA时，根据荧光反应，主要分为：均质型、核膜型、斑点型、核仁型、着丝点型、胞浆型等。
ANA阳性与病情波动无关，风湿病患者中只有少数在疾病缓解时ANA可以转变为阴性，如只有10%-20%的SLE患者ANA可以转阴；但在SLE合并肾病，出现大量蛋白尿时，ANA可随尿液丢失，而表达阴性。
此外，ANA阳性也可见于健康人（年龄越大、阳性率越高＞60岁阳性率20%-30%，滴度低，多为均质型，SLE、SSSS患者一级家属阳性率50%）肺部疾病、肝病、血液病、慢性感染等。
抗双链DNA
抗ds-DNA抗体的靶抗原为成双碱基对的DNA双螺旋结构，反应位点位于DNA(外围区)脱氧核糖磷酸框架上。目前抗dsDNA抗体的检测方法有：间接免疫荧光法(F)，放射免疫分析法(RIA)，酶联免疫吸附试验(ELISA法)；免疫印迹法(B)、化学发光法等。
抗dsDNA抗体主要见于SLE,是公认的SLE高度特异性抗体，被列为SLE诊断标准之一。抗dsDNA抗体在SLE中，阳性率为60%~90%。活动期SLE(肾型，非肾型)阳性率80%~100%;非活动期SLE,阳性率低于30%。
抗dsDNA抗体对SLE诊断特异性为90%，敏感性（活动期）为70%，阳性者90%以上为活动期SLE患者，而在非SLE患者和正常人则多为阴性。
有时其他结缔组织病患者抗dsDNA抗体也可阳性，如干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等，但阳性率低，一般低于10%，抗体效价也较低，且此类患者一般认为是SLE重叠综合征，抗dDNA抗体与SLE疾病活动性关系密切，其抗体效价随疾病的活动或缓解而升降，活期增高，缓解期降低甚至转阴。因此，抗dsDN抗体常被作为SLE活动的指标，可用于监视SLE病情变化、SLE疾病活动期判断、药物治疗效观察等。
系统性红斑狼疮（SLE）是一种原因不明的慢性炎症性疾病，以产生多种抗细胞成分的自身抗体，多系统多器官受累为特征性。SLE临床表现多样，病情迁延反复，具有极高的异质性。患病率为20-150/10万，发病率为1-25/10万，以育龄期女性为主。
SLE可累及多个重要器官甚至威胁生命，皮肤受累主要表现为：面部红斑；血液系统受累主要表现为自身免疫性溶血性贫血、三系降低；，SLE心脏受累是心血管疾病的独立危险因素，肺部受累表现有胸膜炎、间质性肺炎、肺动脉高压等；肾脏受累主要表现为狼疮性肾炎（LN）进展为肾衰；胃肠道受累常表现为肠系膜血管炎、肠梗死等；神经精神累及表现为神经精神狼疮，可出现癫痫、卒中、头痛和周围神经痛等。
本例患者以“间断发热伴咳嗽2周，发现全血细胞减少1天”为主诉入院，在实验室检测中快速排除了原发性血液系统、原发性神经系统疾病，结合临床症状最终诊断为系统性红斑狼疮；
入院后经历了快速的进展：神经系统受累癫痫发作、肺部受累重症肺炎、心脏受累心衰、肾脏受累狼疮性肾炎、血液系统受累溶血、骨髓抑制等多脏器严重病变，病情危急，威胁生命，在诊断和治疗过程中医疗团队快速识别、多科合作，医技团队循序渐进，层层剥茧，用精准的流程、科学的一套方法共同挽救了年轻的生命。
点评专家：江涛 河南科技大学第一附属医院检验科
本案例的第一个挑战在于快速的诊断，以“全血细胞减少查因”入院，首先考虑的为血液系统疾病，在查因过程中又出现癫痫的发作，又要考虑神经系统病变，患者入院后病情进展迅速，实验室检测在诊断和鉴别诊断中体现了非常重要的作用，不但确诊了系统性红斑狼疮，且排除了血液系统、神经系统的原发病，为患者后续治疗方向做了明确的指引。
第二个挑战在于治疗过程中各种并发症的诊断及持续监测，重症肺炎感染源判断，细菌感染？病毒感染？院内感染？血常规、PCT、痰培养、血培养、肺泡灌洗液mNGS、荧光PCR等各种方法相互印证为精准抗感染提供有力的依据。
实验室其它检查还在评价肾衰、心衰、呼衰、骨髓抑制病情监测方面提供了依据。最终在实验室、风湿免疫、血液、神经、呼吸等多科室相互协作下年轻的患者度过危险期，病情稳定。
检验必须密切联系临床，要做好临床医生的助手，不但要提供准确的检验报告，更要在实验室发现疑问时及时沟通，遇到危机结果时立即报告，本病例多次危机值报告为临床快速反应提供依据。缩短自身抗体检测报告时间也是将检验报告的意义做提升。
自身免疫性疾病诊疗新理念已经从诊断到预警、预防水平，对我们实验室也要从常规报告模式到快速、准确、全面、定量的报告模式。实验室要紧跟临床的步伐当好临床医生的一只眼睛。
参考文献
[1]张索 刘冬舟. 系统性红斑狼疮脑病的研究进展［J］.实用医学杂志，2020，36（3）: 414-419.
[2]杨娉婷，徐泳，王家宁，肖卫国.系统性红斑狼疮并发神经精神性狼［J］.中国实用内科杂志，2015，35（10）:828-830.
[3]尤含笑，李梦涛，张奉春，等.神经精神性狼疮相关抗体及其诊断价值［J］.协和医学杂志，2020，11（3）:264-269
[4] 胡朝军、周仁芳、张蜀澜抗核抗体检测的临床应用专家共识［J］.中华医学检验杂志，2018，4（41）:275-280