营养管理在肾病治疗中的重要性日益凸显。作为肾病治疗中与药物治疗同等重要的一环，营养治疗的实施却面临诸多挑战。慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）、合并症、透析与非透析、住院与门诊等多种情况均会影响肾病患者的营养需求。因此，在临床实践中，我们应当重视肾病患者的个体化营养需求，加强全局管理意识，并改善患者的最终预后。
鉴于肾病营养管理的复杂性与重要性，医脉通专访复旦大学附属华山医院肾病科陈靖教授，从4个问题讨论肾脏疾病的营养管理，以期更多临床工作者可以重视肾病营养管理的个体化需求，使患者受益。
陈靖教授
复旦大学附属华山医院
现任复旦大学附属华山医院肾病科主任
国家老年疾病临床医学研究中心副主任兼办公室主任
国际肾脏病学会透析工作组专家（ISN-Dialysis Working Group）
上海医学会肾脏病学分会副主任委员
中华医学会肾脏病学分会委员
长期从事肾脏病及血液净化临床工作，以钙磷代谢紊乱及肾脏衰老为主要学术方向。主持科技部国家重点研发计划、国家自然科学基金重点项目等课题20余项，发表论文二百余篇，获省部级科研成果奖 4 项
入选教育部新世纪优秀人才、上海市优秀学科带头人等人才计划，荣获“全国三八红旗手”等荣誉表彰
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近日，2024欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）临床指南：急性或慢性肾脏病住院患者的临床营养发布，凸显了住院肾病患者营养管理的重要性。在您的临床实践中，您认为门诊肾病患者和住院肾病患者的营养管理有哪些异同呢？
陈靖教授
通常而言，住院患者的情况较为危急或疾病进展风险较高，比如AKI或CKD进展风险较高（如指标未控制好，近期肾功能下降，或新发并发症）；门诊患者主要是比较稳定的慢病患者，如指标控制较好的CKD患者。因此，与门诊患者相比，住院患者的营养需求较为复杂，特别是合并症的营养需求可能更为复杂，如心血管、内分泌的需求可能有差异。
此外，门诊患者转换为住院患者时，应该注意一点，就是患者为何需要住院？是因为并发症（如心衰），还是肾病（如肾功能下降）或者其他原因所致住院会对其营养需求有显著影响。
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急性和慢性肾脏病存在着许多差异，在营养管理中也应该有所不同，您认为急性和慢性肾脏病对营养管理的需求有哪些差别呢？
陈靖教授
急性和慢性肾脏病的营养需求差异与其疾病本身特性相关。以AKI和CKD为例，AKI患者的肾功能恢复的可能性较高，因此营养管理的首要目标是辅助所有的临床其他治疗，竭尽全力地使患者的肾功能恢复。CKD，特别是CKD 3~5期患者，其肾功能恢复的可能性较小。对于这些患者，营养管理的原则就是保证足够营养，延缓肾病进展，避免各种并发症。不难发现，在AKI患者中，营养管理主要为辅助，而在CKD患者中，营养管理的重要性较高，甚至与药物治疗和运动治疗同等重要。
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透析前后，患者的身体机能有一定改变，对营养的需求也有一定差异。请问接受血液/腹膜透析的患者和未接受透析的患者相比，其营养管理有哪些差异？此外，血液和腹膜透析患者的营养管理需求有哪些差异呢？
陈靖教授
这几种情况都有差异。
首先，透析和非透析患者是存在差异的，非透析肾病患者进入透析后，不论是血液透析还是腹膜透析，透析治疗都会清除患者体内的尿毒症毒素以及代谢废物（如尿素等）。绝大多数起始透析治疗的患者，其机体功能均在恢复阶段，包括胃肠道功能。因此，患者对营养的需求也会增加。比如，在非透析患者中，提倡低蛋白饮食，而一旦进入透析后，在保证透析充分的前提下，应当根据患者情况适当增加蛋白，降低各种并发症的发生风险。
其次，血液透析和腹膜透析患者的营养需求有差异。血液透析每周治疗2~3次，而每次血液透析，都会不可避免或多或少的在透析器中残留一些血液和血液成分，即每次治疗均会使患者丢失一些营养成分。而腹膜透析没有类似问题，但是腹膜透析患者也有营养不良的风险。与血透患者相比，腹透患者容易出现感染、腹膜炎，而一旦出现，则可能造成较为严重的营养不良。
最后，不论是血透还是腹透患者，在透析起始阶段均需要接受专业的营养管理，以保护残余肾功能（RKF）。透析起始后，每位患者的RKF、胃肠道功能等情况存在个体化差异，因此每位患者的营养需求不一。如果患者摄入蛋白质过多，则会伤害患者的RKF，如果没有摄入足量蛋白质，则可能可能导致营养不良。RKF较高的透析患者（不论是血透还是腹透），其死亡风险均低于RKF较低或无RKF患者。因此，不论血透还是腹透患者均应在透析起始阶段（如3个月）接受营养师的专业指导，尽可能的保护患者RKF。总之，医生和营养师等专业人士，应该平衡起始透析患者的饮食负担与透析处方（频率、透析量等）和RKF，做到“量入为出”，不应让患者自行决定饮食（如蛋白质摄入量）。
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单纯的饮食管理是否可以满足透析患者的营养需求？如果不能满足，可以通过哪些途径改善？
陈靖教授
由于不同患者的营养需求有较大差异，因此，部分透析患者可以通过单纯的饮食管理满足其营养需求。这些患者通常透析比较充分，各种并发症管理较好，没有严重的肌少症、贫血或蛋白质能量消耗（PEW）等情况。
然而，一旦患者有PEW、肌少症、贫血、心血管疾病、慢性炎症、甲状旁腺功能亢进等并发症，单纯的营养管理可能无法完全满足其营养需求，需要一些营养补充剂，如复方α-酮酸片、低蛋白/无蛋白且高热量的口服营养补充剂（ONS）以及其他微量元素补剂，如钠、钾、氯、钙、磷、镁、铁等。这些补剂通常是有显著个体化差异的，比如对于饮食中能量摄入较高的患者，可能就不需要低蛋白/无蛋白且高热量的ONS；对于存在低钠血症的患者，可能就需要补充钠离子；存在缺铁性贫血的患者，则需补充铁。
此外，对于合并其他疾病，如糖尿病、高血压的患者，也需要针对性的管理其饮食。
总之，肾病患者的营养管理是一个个体化、综合性的管理，需要医生、护士、营养师以及患者的共同参与。