【第四届检验与临床(自免与过敏)案例展示全国决赛稿件】
作者 | 王洁1,王怡2,任红瑜2,张改连1
单位 | 山西省人民医院1.风湿免疫科2.风湿科实验室
患者女性,62岁,因“间断发热伴多关节、肌肉痛半年,加重伴手足麻木1月”就诊。
患者于半年前出现间断发热,最高体温(Tmax)39.2℃,伴有畏寒、寒战,同时伴有多关节、肌痛疼痛,化验p-ANCA阳性1:32,髓过氧化物酶MPO强阳性(>739.8CU),诊断:ANCA相关性血管炎(AAV),给予糖皮质激素、环磷酰胺治疗,期间出现新冠病毒感染,有体温波动,Tmax>38℃,抗病毒等对症治疗有效。
4周后患者再次发热,同时出现四肢指/趾末梢麻木、肌酐升高,考虑原发病活动。在免疫治疗过程中,出现急进性呼吸衰竭伴干咳。完善血常规、肝肾功、G试验、GM试验、血气分析、肺CT检查,化验外周血和肺泡灌洗液mNGS:耶氏肺孢子菌,置信度:高。
诊断:耶氏肺孢子菌肺炎。经过复方磺胺甲噁唑足量长程治疗2个月,肺CT:两肺片状影逐渐消退,I型呼吸衰竭改善,未再发热。
患者女性,62岁。主因“间断发热伴多关节、肌肉痛半年,加重伴手足麻木1月”,于2023年7月18日入院。
第一阶段:2022年底患者感冒后自觉发热(体温未测,具体不详),伴多关节疼痛明显,累及右手掌指关节、右手第3近端指间关节、双腕、双膝、双肩、双肘关节,肩关节疼痛明显伴双上臂肌肉疼痛,上抬时明显,双手无法举过头顶,就诊于当地医院,予对症治疗多关节疼痛可缓解。
2023年4初无诱因出现咳嗽、咳痰,乏力,伴发热,并再次出现上述关节症状,腕关节肿胀,活动受限,体温最高(Tmax)39.2℃,就诊于当地,化验血常规:白细胞(WBC)12.6×109/L,生化:白蛋白(ALB)25.4g/L,ASO341.7IU/mL(0-120),类风湿因子(RF)75.5IU/mL(0-12.5),肺CT:两肺下叶渗出性改变,抗感染治疗无效。
2023年4月21日于我院急诊,化验:D-二聚体(D-Dimer)2.36mg/L(0-0.5),WBC8.8×109/L,红细胞(RBC)3.63×1012/L,血红蛋白(HGB)103g/L,血小板(PLT)324×109/L,C-反应蛋白(CRP)204.84mg/L;降钙素原(PCT)阴性;ALB26.53g/L;尿液检查:蛋白质+-,尿血1+,尿白细胞1+,尿红细胞13/u1;
予补液、退热对症治疗后于我科住院,化验:MPO强阳性(>739.8CU),p-ANCA阳性1:32,ANA、抗-ENAs、抗CCP、RF阴性,血肌酐(Scr)44.6umol/L(41-81),诊断ANCA相关性血管炎(AAV),予甲泼尼松80mg/d×1周,期间联合异环磷酰胺1g/次×2次治疗。
住院期间感染新型冠状病毒,予阿兹夫定抗病毒等对症治疗,甲泼尼松逐渐减量60mg/d×3d→40mg/d×3d,出院后予以泼尼松片50mg/d×3周,40mg/d×5天,之后自行停药3天。期间间断体温波动,Tmax39.1℃,伴畏寒、寒战、大汗,双眼憋胀感,无咳嗽、咳痰,口服布洛芬退热治疗。
第二阶段:2023年6月初出现左足底麻木,右手中指、环指、小指指尖麻木,伴双下肢肌肉憋胀感,6月14日再次住院;
化验血常规:WBC15.14×109/L,RBC4.14×1012/L,HGB118g/L,PLT228×109/L,CRP188.44mg/L;ALB22.8g/L,BUN12.37mmol/L,Scr116.8umol/L;ESR55mm/h;IL-6检测170pg/mL,尿常规:蛋白质1+,隐血阴性;24h尿蛋白定量0.73g/24H(尿量2800mL),D-Dimer2005ng/mL。
肺炎支原体抗体、G试验、血培养、咽拭子培养+药敏均无异常。肌电图提示:四肢周围神经损害。肺CT:两肺胸膜下散在轻度炎症可能,较前有所吸收。诊断为显微镜下多血管炎(MPA)(周围神经损害、肾功能不全),予静点甲强龙250mg/d×3d,之后口服泼尼松40mg/d+环磷酰胺600mg1次,同时纠正低蛋白血症、改善循环、营养神经等对症治疗后好转出院。
2023年7月15日再次出现高热,Tmax38.7℃,伴畏寒、寒战、咳嗽,痰不易咳出。自觉手足麻木加重。
查体:体温38℃,脉搏98次/分,呼吸23次/分,血压126/80mmHg,急性病容,Cushing貌,口腔黏膜及舌面可见白色片状物覆盖,不易擦拭。双下肺可闻及湿啰音,心率98次/分,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛。脊柱生理弯曲存在,各棘突及椎旁肌肉压痛阴性,双侧“4”字试验阴性。各关节无肿胀压痛,双下肢见可凹陷性水肿。
入院诊断:
1.发热原因待查:真菌感染?
2.显微镜下多血管炎(四肢周围神经损害、肾功能不全);
3.口腔念珠菌感染。
再次化验:WBC3.48×109/L,LY%11.8%,RBC3.46×1012/L,HGB100g/L,PLT154×109/L;ALT15.73IU/L,AST24.84IU/L,ALB31.02g/,Scr125.5μmo1/L,K+3.3mmol/L,肾小球滤过率39.61mL/(min×1.73m),CRP168.14mg/L,铁蛋白803.4ng/mL,IL-6检测125.5pg/mL;
尿液检查:蛋白质+-,隐血+-,红细胞2/ul,糖化血红蛋白6.5%,肺炎支原体抗体阴性。HIV阴性。急查肺CT:两肺多发感染,较前(2023-06-15)范围明显增大(图①)。血气分析:酸碱度7.45,氧分压58.1mmHg,二氧化碳分压32.4mmHg,氧饱和度(SO2%)88.9%,HCO3- 22mmol/L。G试验>600pg/mL,GM阴性。
入院后患者呼吸困难加重,咳嗽、咳痰,痰不易咳出。指脉氧在未吸氧状态下70%-80%,鼻导管吸氧5L/min波动于88%-91%。血气分析:酸碱度7.45,氧分压58.1mmHg,二氧化碳分压32.4mmHg,SO2%88.9% 给予亚胺培南/西司他丁钠0.5gQ8h,体温未下降,加用伏立康唑(首剂0.4g,序贯0.2gQ12h)。
同时行气管镜检查,检测外周血及支气管肺泡灌洗液病原微生物宏基因组(mNGS)显示:耶氏肺孢子菌。(表1,表2)
补充诊断:
1.耶氏肺孢子菌肺炎,菌血症(耶氏肺孢子菌感染),口腔念珠菌感染;
2.Ⅰ型呼吸衰竭。
经过短暂(3-5天)抗生素治疗,患者呼吸道症状改善不明显,于7月25日要求出院。出院后继续泼尼松片30mg1/日,复方磺胺甲噁唑(1片含磺胺甲噁唑SMZ(0.4g)+甲氧苄啶(TMP)0.08g)3片4/日,1个月;减量至2片4/日,1个月。制霉菌素配制漱口液对症治疗口腔念珠菌。复查肺CT:多发斑片影较前改善,(图2,图3)。泼尼松逐渐减量至20mg1/日,联合雷公藤多甙治疗。
1、自身免疫病诊断:
AAV检验依据:
(1)WBC 8.8×109/L,RBC 3.63×1012/L, HGB 103g/L,PLT 324×109/L,表现为轻度贫血,炎症指标ESR 55mm/h,CRP 204.84mg/L,D-Dimer 2.36mg/L,IL-6检测170pg/ml明显升高;降钙素原(PCT)阴性;暂不考虑细菌感染。
(2)ALB 26.53g/L,患者间断发热,提示高炎症消耗状态。
(3)肾脏受累:肌酐(Scr)125umol/L,24h尿蛋白定量:0.73g/24h(尿量2800ml)。病程进展出现血肌酐升高,肾小球滤过率下降,提示肾脏功能不全。
(4)p-ANCA 阳性1:32,髓过氧化物酶(MPO)强阳性(>739.8CU),ANA、抗-ENAs阴性(图4),结合患者有四肢周围神经损害,可明确诊断为显微镜下多血管炎(MPA)。
2、2023年7月18日因发热再入院,化验检查:
WBC3.48×109/L,LY%11.8%,RBC3.46×1012/L,HGB100g/L,PLT154×109/L;CRP168.14mg/L,铁蛋白803.4ng/mL,IL-6检测125.5pg/mL。炎症指标明显升高。
特殊菌感染:HIV阴性;G试验(真菌1-3-β-D葡聚糖检测)[1]> 600pg/mL,GM试验阴性(表3)。送检血及支气管灌洗液标本,检测病原微生物宏基因组提示:耶氏肺孢子菌。
表3 区别G试验与GM试验 | ||
特点 | G试验 | GM试验 |
检测物质 | 1,3-β-D葡聚糖 | 半乳甘露聚糖 |
可检测菌种 | 念珠菌、曲霉、镰刀菌、地霉毛孢子菌、肺孢子菌等 | 曲霉 |
不能检测菌种 | 隐球菌、结核菌 | 非曲霉的真菌 |
检测方法 | 以鲎试验为基础的光度法 | 酶联免疫法 |
临床特点 | 出现较早,存在时间较长 | 与菌量成正比,可反应感染程度和用于疗效评估 |
临床应用 | 侵袭性真菌病(IFD)的有效筛查手段 | GM试验可进一步明确IFD的真菌种属 |
血气分析:酸碱度7.45,氧分压58.1mmHg,二氧化碳分压32.4mmHg,SO2%88.9% 。提示低氧血症,I型呼吸衰竭。
1、显微镜下多血管炎(MPA)为ANCA相关性血管炎3种分型之一。
2022年ACR/EULAR关于MPA分类标准(表4)[2],确诊为小或中血管炎,并且排除其他诊断。该患者无鼻腔出血、溃疡、结痂,无充血、堵塞,或鼻中隔缺损/穿孔,临床表现有关节肌肉受累、多发性周围神经炎(四肢周围神经病变)、蛋白尿和肾损害、P-ANCA1:32,靶抗原MPO抗体强阳性,根据2022年ACR/EULAR关于MPA分类标准,得分≥5分,可明确诊断为MPA。
表4 2022年ACR/EULAR关于MPA分类标准 | ||
标准条目 | 描述 | 得分 |
临床标准 | 鼻腔血性分泌物、溃疡、鼻痂或鼻窦-鼻腔充血/不通畅、鼻中隔缺损或穿孔 | -3分 |
实验室检查 | P-ANCA或MPO-ANCA抗体阳性 | 6分 |
胸部影像检查提示肺纤维化或肺间质性病变 | 3分 | |
寡或无免疫复合物沉积的肾小球肾炎 | 3分 | |
C-ANCA或PR3-ANCA抗体阳性 | -1分 | |
嗜酸细胞计数≥1x10^9/L | -4分 |
2、特殊菌感染
该患者快速出现低氧血症的临床表现,不吸氧的状况下指脉氧下降至80%以下,结合肺CT:两肺多发感染,较前(2023-06-15)范围明显增大。患者在免疫治疗中存在免疫力低下,经验性选择广谱且有较强抗菌活性的亚胺培南/西司他汀。根据G试验>600pg/mL,加用足量伏立康唑抗感染治疗。
当检测血及肺泡灌洗液病原微生物mNGS均提示耶氏肺孢子菌感染,确诊耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjirovecii pneumonia,PJP)、菌血症(PJ感染)。尽管患者住院时间短,但出院后坚持足量足疗程口服复方磺胺甲噁唑治疗,其低氧表现和胸部CT逐渐好转。因此早期识别PJP,并给予相应抗感染治疗是至关重要的。
PJP是由耶氏肺孢子菌引起的一种危及生命的严重机会性真菌感染,主要影响免疫功能低下人群引发重症肺炎[3],非HIV感染肺孢子菌肺炎患者死亡率在29%~60%[4]。其中,发生PJP的最重要危险因素是使用糖皮质激素(以下简称激素)和细胞毒性药物导致免疫力缺陷[5]。
一项来自Mayo医学中心的病例系列研究纳入了116例患者,均为PJP初次发作的非HIV感染者,91%的患者在确诊前1个月内使用过激素。患者使用泼尼松等效中位剂量为30mg/d,部分患者接受剂量低至16mg/d。PJP发生前激素治疗的中位持续时间为12周,但有25%的患者接受激素治疗的时间小于等于8周。
另一项研究纳入了1990-2010年间的293例PJP病例,自身免疫疾病中炎症性疾病(15%)和血管炎(10%)[6]。在接受激素联合细胞毒性药物(如环磷酰胺)治疗的患者中,以及接受多种化疗药物治疗的患者中(特别在白细胞减少期间),发生PJP的风险尤其高。
国内常洁[7]等总结了单中心确诊AAV合并感染的113例患者,肺部感染85例,PJP感染1例次。尽管AAV患者合并PJP感染的几率并不高,但是在治疗过程中仍需警惕其发生。
临床表现:对PJP临床表现的识别尤为关键,急进性呼吸衰竭伴发热和干咳为其典型特征[8]。几乎所有PJP患者均存在静息时或运动时低氧血症,或者是肺泡-动脉氧分压梯度增加。其他症状包括乏力、寒战、胸痛和体重减轻。G试验及LDH联合升高,可将PJP敏感度提高至96.8% [9]。
研究指出mNGS敏感性远高于涂片染色镜检(100%比25%),血液与肺泡灌洗液的mNGS对肺孢子菌检出率一致性达100%[10],对于外周血中肺孢子菌的检出,研究认为系患者免疫功能受损,肺孢子菌透过局部的感染入血[11],外周血mNGS用于肺孢子菌肺炎诊断的敏感性达94.6% 。
本例患者临床表现出现急进性呼吸窘迫,G试验明显升高,外周血及肺泡灌洗液mNGS均报阳,均是提示PJ感染合并PJP的重要依据 。
对于非HIV感染者发生的PJP,无论严重程度如何,应尽早启动抗肺孢子菌治疗,首选复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX)[12]。
肾功能正常者的TMP-SMX剂量为15-20mg/kg/d(TMP)+75-100mg/kg/d(SMZ)≥ 14天,分3次或4次静脉给药或口服。若治疗期间肌酐清除率出现变化,则可能需要调整剂量。患者应接受静脉给药治疗,直至临床情况稳定(如PaO2≥60mmHg、呼吸频率<25次/分)。无法使用TMP-SMX时,治疗PJP的其他方案包括克林霉素+伯氨喹,TMP+氨苯砜,阿托伐醌,以及喷他脒静脉治疗[13]。
本例患者临床表现为发热、乏力,关节肌肉症状,四肢周围神经炎,肾损害,蛋白尿及肌酐升高,P-ANCA1:32、MPO阳性,临床可以确诊为MPA。MPA诱导缓解方案首选足量糖皮质激素和环磷酰胺,在治疗过程中出现再次发热、乏力,需要鉴别原发病进展或新发感染。急进性呼吸衰竭伴发热和干咳为PJP突出的临床表现,TMP-SMX是预防和治疗PJP首选用药。
点评专家:张改连 主任医师 山西省人民医院风湿免疫科科主任
本例患者在发病初临床表现为发热、乏力,关节肌肉症状,结合P-ANCA、MPO均为高滴度阳性,诊断为ANCA相关性血管炎,在激素免疫抑制剂治疗过程中,原发病的病情逐渐进展,出现新的症状,表现为四肢周围神经炎,蛋白尿和肌酐升高,诊断可进一步确诊为显微镜下多血管炎(MPA)。
本例患者病情曲折之处在于患者在整个病程中发复出现间断高热。发热可能是由感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物反应等多种原因引起。每一种原因都可能涉及多种病理生理过程,且相互交叉与重叠。
在面对发热的MPA患者,临床医师需要根据临床症状的变化,结合病原学检验、影像学检查,进行全面、系统的分析评估,给予积极有效的治疗方案。这不仅是对临床医师基本功的要求,也迫切要求临床医师从单一学科的诊疗模式向多学科协作诊疗模式(MDT)进行转变。
该例患者在病程中出现了5次发热,第1次发生在半年前,患者出现感冒后自觉发热,伴有多关节肌肉疼痛,未测体温、未予重视,对症治疗后可好转。
第2次发热,表现为高热,Tmax>39℃,当地给予青霉素类抗生素,疗效欠佳,经过自身抗体检查发现,P-ANCA、MPO均为高滴度阳性,结合之前病史,诊断ANCA相关性血管炎。给予糖皮质激素及免疫抑制治疗的过程中,患者体温可降至正常。但治疗期间,再次发热(第3次),完善病原体检测发现感染了新型冠状病毒。
在糖皮质激素减量的过程中患者出现第4次发热,此时伴有指/趾末段的麻木表现,肌电图提示四肢神经损害,血肌酐升高、肾小球滤过率下降,出现周围多发神经炎和肾功能不全,考虑为原发病进展,在诊断方面可以确诊为显微镜下多血管炎(MPA)。
在排除感染后,给予糖皮质激素冲击治疗并联合环磷酰胺再次诱导缓解。但1周后患者出现第5次发热,入院后出现急进性呼吸衰竭,不吸氧时指脉氧低于80%,肺CT:新发多部位片状影,考虑肺部感染。经验性使用抗菌谱广覆盖的亚胺培南,化验G试验高滴度阳性,存在真菌感染,给予伏立康唑足剂量治疗。
进一步外周血和肺泡灌洗液病原学mNGS检测:耶氏肺孢子菌感染,明确诊断为耶氏肺孢子菌肺炎(PJP),尽管患者放弃继续住院治疗。但出院后患者继续口服了足剂量TMP-SMX,在随后的1个月、2个月复查中肺CT逐渐恢复正常。
众所周知,未得到积极控制的PJP死亡率极高,我们这例患者成功救治值得庆幸。尽管AAV患者合并PJP感染的几率并不高,但是在治疗过程中如果出现原发病不相吻合的症状,比如呼吸系统症状以及反复发热时,仍需警惕其发生,需要不断寻找新的病原学证据,指导临床诊断与治疗,对于可能存在免疫紊乱的风湿病患者需要警惕PJP感染。
参考文献
(上下滑动查看更多)
[1]KarageorgopoulosDE, Qu JM, Korbila IP, et al. Accuracy of β-D-glucan for thediagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia: a meta-analysis. ClinMicrobiol Infect 2013; 19:39.
[2]SuppiahR, Robson JC, Grayson PC, et al. 2022 American College ofRheumatology/ European Alliance of Associations for RheumatologyClassification Criteria for Microscopic Polyangiitis. ArthritisRheumatol. 2022 Mar; 74(3):400-406.
[3]Bateman M , Oladele R , Kolls JK . Diagnosing pneumocystisjirovecii pneumonia: a review of current methods and novelapproaches [J]. Med Mycol, 2020,58(8):1015-1028.
[4]Bonnet P , LeGal S , Calderon E ,et al. Pneumocystisjirovecii in patients with cystic fibrosis: a review [J]. FrontCell Infect Microbiol, 2020,10:571253.
[5]RodriguezM, Fishman JA. Prevention of infection due to Pneumocystis spp. inhuman immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients.Clin Microbiol Rev 2004; 17:770.
[6]FillatreP, Decaux O, Jouneau S, et al. Incidence of Pneumocystis jirovecipneumonia among groups at risk in HIV-negative patients. Am J Med2014; 127:1242.e11.
[7]常洁,梁素忍,郭佳音,等ANCA相关性小血管炎合并感染的致病菌谱及预后分析[J].医学研究杂志,2019,48(5):134-139.
[8]ThomasCF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350:2487.
[9]Esteves F , Calé SS , Badura R ,etal. Diagnosis of pneumocystis pneumonia: evaluation of fourserologic biomarkers[J]. Clin MicrobiolInfect, 2015,21(4):379.e1-10.
[10]Jiang J , Bai L , Yang W ,etal. Metagenomic next-generation sequencing for the diagnosisof pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infectedpatients: a retrospective study [J]. Infect DisTher, 2021,10(3):1733-1745.
[11]Miao Q , Ma Y , Wang Q ,etal. Microbiological diagnostic performance of metagenomicnext-generation sequencing when applied to clinical practice[J]. ClinInfect Dis, 2018,67(suppl_2):S231-S240.
[12]LimperAH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Societystatement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary andcritical care patients. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:96.
[13]NagaiT, Matsui H, Fujioka H, et al. Low-Dose vs Conventional-DoseTrimethoprim-Sulfamethoxazole Treatment for Pneumocystis Pneumoniain Patients Not Infected With HIV: A Multicenter, RetrospectiveObservational Cohort Study. Chest 2024; 165:58.