复方磺胺甲唑是由甲氧苄啶（trimethoprim，TMP）和磺胺甲唑（sulfamethoxazole，SMZ）以固定剂量（1∶5）组成的复方制剂。TMP-SMZ属于上个世纪50年代研发的抗菌药物，仍广泛用于特定感染性疾病的预防与治疗，作用机制涉及到细菌的叶酸合成途径。
SMZ的结构与细菌合成叶酸所需的对氨基苯甲酸（PABA）类似，可与PABA竞争二氢蝶酸合成酶（DHPS）的活性位点，从而抑制叶酸合成的中间产物二氢蝶酸的产生。
TMP是二氢叶酸还原酶（DHFR）的直接竞争性抑制剂，抑制DHFR活性，中止四氢叶酸的合成。四氢叶酸是细菌合成DNA和蛋白质所需嘌呤的来源，其缺乏会导致细菌的死亡。
因此，TMP-SMZ的协同作用机制是将DHPS和DHFR作为阻断叶酸和蛋白质合成的两个重要靶点，从而起到杀菌作用。TMP-SMZ抗菌谱包括革兰阳性菌和革兰阴性菌、厌氧菌、寄生虫等（表1），具有广泛的抗菌活性。
TMP-SMZ在临床上可用于治疗多种病原菌引起的感染，包括泌尿系统感染、前列腺炎、慢性支气管炎急性加重、耐甲氧西林葡萄球菌导致的皮肤和软组织感染等。TMP-SMZ还可用于免疫功能低下的感染患者，在过去几十年里，随着免疫功能低下患者数量的增加，由机会性病原体包括耶氏肺孢子菌、嗜麦芽窄食单胞菌等引起的感染增加。TMP-SMZ仍然是轻、中、重度耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）患者的首选一线治疗药物。此外，该药物还可用于预防PJP，并适用于曾至少经历过一次耶氏肺孢子菌感染的患者。这包括CD4淋巴细胞计数≤200/mm3或低于总淋巴细胞数20%的HIV阳性成人患者。
TMP-SMZ和其他一些早期抗菌药物一样，早在现代药物审批程序建立之前就已经被引入临床应用。因此，有关药代动力学/药效学（pharmacokinetics /pharmacodynamics，PK/PD）研究、药敏折点以及不同类型感染的适当剂量和疗效数据相对匮乏。TMP-SMZ的血药浓度个体间差异较大，长时间暴露于高血药浓度可能会导致毒性反应。然而以往研究数据显示，常规TMP-SMZ的治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）在临床的使用有限。
表1 TMP-SMZ抗菌谱及抗菌活性
“++”：推荐，为一线推荐治疗药物；“+”：有活性，为备选药物，列为二线用药。
一、TMP-SMZ TDM 的适用人群有哪些？
推荐意见1：
建议开展 TMP-SMZ TDM 的目标人群：
①对于敏感病原菌感染治疗应答不佳的患者，或自身免疫病合并感染的患者，仅基于临床经验的剂量调整会产生毒性、治疗失败和出现耐药性的风险；
②因生理和病理变化影响 PK 的危重症以及体外生命支持的患者；
③药物清除异常患者，如肾功能受损或肾脏替代疗法患者；
④用药时间＞3 个月、用药剂量高、接受静脉治疗的患者、低体重指数（BMI）、低白蛋白血症疑似发生毒性反应患者；
⑤依从性较差的患者。
专家评定的推荐级别：专家建议。
二、TMP-SMZ TDM 应监测哪种指标以反映临床疗效？
推荐意见2：
TMP-SMZ 治疗系统性感染 TDM 指标为 TMP-SMZ 峰浓度（Cmax）。
专家评定的推荐级别：建议。
表3 TMP-SMZ不同病原体治疗目标浓度
三、TMP-SMZ TDM 达标浓度是多少？
推荐意见3：
TMP-SMZ 的推荐血药达标浓度：
一般的病原菌：TMP 1.5～2.5 µg/mL，SMZ 30～60 µg/mL；
耶氏肺孢子菌：TMP 5～10 μg/mL，SMZ 100～200 μg/mL；
诺卡菌：SMZ 100～150 μg/mL。
专家评定的推荐级别：建议。
四、TMP-SMZ 的毒性浓度范围应控制在多少？
推荐意见4：
建议 SMZ 毒性浓度范围在 200～400 µg/mL， 当 SMZ TDM 浓 度＞200 µg/mL 时，提示临床密切观察患者，出现不良反应时应及时干预。
专家评定的推荐级别：建议。
五、TMP-SMZ TDM 血样何时采集？
推荐意见5：
推荐在血药浓度达稳态后采集 TDM 血样。
静脉输注：输注结束后立即采集；
口服给药：服药后 2～3 h 内采集。
专家评定的推荐级别：建议。
六、如何调整 TMP-SMZ 的给药剂量？
推荐意见6：
根据不同的病原体选择不同的药物剂量，并结合患者的肝肾功能情况进行剂量调整。
在治疗 PJP 时，如果患者的 TMP 浓度低于 5 μg/mL 或者 SMZ 浓度低于 100 μg/mL，建议根据临床和微生物学疗效进行剂量调整。如果患者的临床状况没有改善，建议增加药物剂量；
对于 TMP 浓度高于 10 μg/mL 或者 SMZ 浓度高于 200 μg/mL 的患者，建议根据药物浓度监测结果降低剂量，以减少肾毒性等不良事件发生的可能性。
专家评定的推荐级别：专家建议。
表4 推荐剂量和用法
①2个月以下儿童不建议使用；
②注射液稀释要点及滴注速度：5%葡萄糖优于0.9%氯化钠；每次稀释至少25倍，如4 mL剂量为160 mg/ 次，至少稀释到100 mL；4 h内使用；建议每次缓慢滴注90 min 以上。
表5 肾功能不全患者的推荐剂量
七、应选择何种检测方法进行 TMP-SMZ 的 TDM 测定？
推荐意见7：
建议采用液相色谱或者液相色谱串联质谱法（LC-MS/MS）同时检测 TMP 和 SMZ 的血药浓度。
专家评定的推荐级别：推荐。
来源：重症卒中
参考文献：复方磺胺甲唑治疗药物监测临床应用专家共识（2024）