近日，由中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会专家组织撰写的《术后甲状旁腺功能减退症管理专家共识》于《中华内分泌代谢杂志》发布，为因甲状腺疾病、原发性甲旁亢和慢性肾脏病继发性甲旁亢患者行甲状腺或甲状旁腺手术后出现甲旁减的管理提供指导建议。通讯作者为中国医学科学院北京协和医院基本外科廖泉教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科刘建民教授。
甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是一种由于甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）合成或分泌不足，导致出现以低钙血症为生化特征的临床综合征。其定义为当低血钙（离子钙或白蛋白校正血钙降低）时，在至少间隔2周的情况下，2次PTH测值低于正常或检测下限，或不恰当地处于正常范围内。术后甲旁减是其最常见病因，约占所有甲旁减的75%，同时也是颈前手术，尤其是双侧甲状腺切除手术的最常见并发症之一。因原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）而切除1个或多个甲状旁腺后，也会出现甲旁减。
术后甲旁减发生的危险因素涉及患者颈部疾病性质（甲状腺癌、Graves病）、术前血电解质、PTH水平、维生素D（VitD）状态、基础疾病（如肥胖等）和颈部手术范围（甲状腺全切、同时切除甲状腺和甲状旁腺、多次颈部手术、双侧颈部探查等）等。而术后监测、各种纠正甲旁减治疗措施的实施、患者对治疗的依从性和疗效及不良反应也都会影响疾病的发展。
术后甲旁减可急性发生或为短暂性，常于术后4~6周缓解，一般不超过6个月。以在低血钙或低白蛋白校正血钙的情况下，术后测不到血清PTH或PTH水平低下，或PTH水平不恰当地处于正常范围内少于6个月定义为短暂性术后甲旁减，其约占甲状腺全切手术患者的25%~30%。对于慢性或持续性术后甲旁减的时间定义，大多数研究及指南以术后6或12个月为界。如果颈部手术后12个月，血钙水平仍低于正常，或需要补充钙剂、普通维生素D或活性维生素D才能维持血钙正常，则可诊断为持续性甲旁减。甲状腺切除术后的持续性甲旁减可达8.7%~31.5%。国内一项研究显示甲状腺结节术后的短暂性和持续性甲旁减发生率分别为11.47%和10.47%。对临床未明确淋巴结转移的中国甲状腺乳头状癌手术患者的meta分析显示，预防性颈淋巴结清扫术加全甲状腺切除与全甲状腺切除术相比，发生短暂性（23.26%对11.11%）和持续性（5.61%对1.23%）甲旁减的风险明显升高。
术后甲旁减状态如持续大于12个月则可诊断为持续性甲旁减，需进行长期管理。目前一线治疗方案为钙剂联合活性维生素D或其类似物或普通维生素D的传统治疗（表1）。治疗目标包括：
1.缓解低钙血症相关症状；
2.维持空腹血钙正常中值至正常低限，或略低于正常低限0.125 mmol/L以内；
3.尽量避免高磷血症；
4.避免高钙尿症，推荐24小时尿钙<7.5 mmol（300 mg）；
5.维持血镁正常；
6.防止肾脏等软组织异位钙化，如肾结石或肾钙质沉积。
如传统治疗控制欠佳，可考虑PTH替代治疗，后者还有助于改善患者生活质量。
表1 术后甲状旁腺功能减退症长期治疗中的各类维生素D制剂
钙剂
不同钙剂中元素钙含量不同，以碳酸钙（含元素钙40%）及柠檬酸钙（枸橼酸钙，含元素钙21%）最为常用，后者尤其适用于胃酸缺乏（如同时服用质子泵抑制剂）、泌尿系结石或泌尿系结石高风险患者。常用剂量为元素钙500~1000 mg，2~3次/日，避免服用磷酸钙制剂。
活性维生素D或其类似物
术后甲旁减的一个重要病理生理改变为PTH缺乏而使活性维生素D生成受限，因此补充活性维生素D是治疗的关键。常用药物包括骨化三醇和阿法骨化醇，后者可在肝脏转化为1,25-二羟维生素D，然后发挥作用。骨化三醇常用剂量范围0.25~3.00 μg/日，阿法骨化醇常用剂量范围0.50~6.00 μg/日，均建议分次口服。此外，活性维生素D类似物双氢速甾醇（AT10）可在肝脏中转化为25羟基双氢速甾醇，作用时间长，可单次口服，常用剂量范围0.20~1.00 mg/日。
普通维生素D
关于普通维生素D在甲旁减患者中的应用有两种情况，一种为营养性补充，由于补充活性维生素D或其类似物不能纠正维生素D不足，也不能通过血25OHD水平反映其疗效。对于合并维生素D不足的患者，在钙剂联合活性维生素D或其类似物治疗的同时，建议同时补充普通维生素D，以维持血25OHD充足状态。这能使血钙更趋稳定，并为肾外组织合成1,25(OH)2D提供足够底物，充分发挥维生素D的骨外作用。此时普通维生素D用量较小，常用剂量为400~2000 IU/日，根据年龄、不同生理阶段（如妊娠、哺乳）、是否合并维生素D缺乏高危因素等调整剂量，定期复查血25OHD水平，调整剂量，建议将血25OHD水平维持在50~75 nmol/L，但不宜超过125 nmol/L。
噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂能增加肾远曲小管对钙的重吸收，减少尿钙排泄。针对传统治疗过程中出现的高尿钙，噻嗪类利尿剂可作为一种辅助治疗方法，同时应建议患者低盐饮食。常用剂量为12.5~100 mg/日，该药半衰期较短，需分次服用。用药期间需监测血电解质，警惕低钾血症、低镁血症、低钠血症、碱中毒等电解质酸碱平衡紊乱及低血压、高尿酸血症和高血糖。
PTH替代治疗
传统的钙剂联合维生素D制剂治疗并不能恢复PTH在肾小管促进钙重吸收及促进磷排泄的作用，在维持尿钙正常及控制高磷血症方面作用有限，也不能明显改善生活质量。因此对于传统治疗控制不佳的甲旁减患者可考虑PTH替代治疗，例如因血钙波动大而出现低血钙或高血钙而住院的患者。
随访监测
甲旁减治疗期间，需定期监测血钙（离子钙或白蛋白校正钙）、血磷、血肌酐、血镁、25OHD、24小时尿钙及尿钠水平。如有药物调整，根据所用药物半衰期，适时复查血钙。如药物剂量稳定，建议每3~6个月复查上述指标。此外需进行慢性并发症评估，如通过头颅CT平扫评估颅内钙化，通过裂隙灯检查评估有无白内障。肾结石及肾钙质沉着症等肾脏并发症是甲旁减治疗中需密切关注的慢性并发症。建议对甲旁减患者，在治疗前行肾脏超声或CT检查以确定是否存在肾结石或钙质沉着症，其中CT敏感性和特异性更好，建议在有症状患者中应用；治疗期间可每1~5年复查，如临床症状出现变化，可将检查提前。
完整版《共识》
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信源
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