肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。《肝衰竭诊治指南(2024年版)》是对2018年版指南的更新,关于肝衰竭针对不同病因的治疗,指南主要涉及以下内容。
HBsAg阳性乙型肝炎患者,不论其HBV DNA是否阳性,及HBV DNA 载量高低,建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗疗效相对较好。对慢加急性肝衰竭的有关研究指出,早期快速降低HBV DNA载量是治疗的关键,若HBV DNA 载量在2 周内能下降2 lg IU/mL,患者存活率可提高。抗病毒药物应优先选择快速强效的核苷(酸)类药物,如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等(A2)。
丙型肝炎病毒(HCV)RNA阳性的肝衰竭患者,可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。若MELD评分<18~20,可在移植术前尽快开始抗病毒治疗,部分患者经治疗后可从移植列表中退出;若MELD评分≥18~20,可先行移植术,术后再行抗病毒治疗。如果等待移植时间超过6个月,可在移植术前行抗病毒治疗。移植后患者一旦出现HCV RNA阳性,应及时抗病毒治疗。抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物(DAAs)治疗方案,必要时根据HCV基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁用于失代偿期肝硬化患者 。在治疗过程中应定期监测血液学指标、HCV RNA及不良反应等(A1)。
有研究报道,戊型肝炎病毒(HEV)导致的肝衰竭患者接受利巴韦林治疗,可快速清除HEV,但目前尚未证实在甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭中,抗病毒治疗有效(B5)。
其他病毒感染:确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者,应使用阿昔洛韦(5~10 mg/kg,1次/8 h,静脉滴注)或更昔洛韦(5 mg/kg,1次/12 h,静脉滴注)等治疗,且危重者可考虑进行人工肝、肝移植。
因药物肝毒性所致急性肝衰竭,应停用所有可疑的药物,并避免再次使用可疑或同类药物。追溯过去6个月服用的处方药、某些中草药、非处方药和膳食补充剂的详细信息(包括服用数量和最后一次服用的时间),尽可能确定非处方药的成分。
N-乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有效。怀疑对乙酰氨基酚(APAP)中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC,必要时进行人工肝治疗。在非APAP引起的急性肝衰竭患者中,静脉注射NAC能改善Ⅰ~Ⅱ级早期肝性脑病患者的无肝移植生存率,但Ⅲ~Ⅳ级重度肝性脑病的患者通常需要肝移植。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者,考虑应用青霉素G和水飞蓟素(A5)。
肝毒性是免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗相关不良事件之一,肿瘤患者在接受ICIs治疗前应进行评估,并在治疗过程中进行肝脏功能的监测。在ICIs所致的3级以上肝损伤患者(ALT≥5~20×ULN,TB≥3~10×ULN)中,应立即停用ICIs,开始使用大剂量肾上腺皮质激素治疗(每日1~2 mg/kg甲基强的松龙或相当剂量激素),如治疗3~5 d后无明显改善,可考虑加用麦考酚酯或他克莫司(A3)。药物治疗效果不佳时,尽早联合人工肝治疗。
当发生HELLP综合征、AFLP使孕妇病情迅速恶化的情况时,应在诊断明确和疾病稳定后立即终止妊娠(A1)。如果终止妊娠后病情仍继续进展,需考虑人工肝和肝移植治疗。
肝移植可以挽救肝豆状核变性所致慢加急性肝衰竭患者的生命,提高患者的长期生存率(A3)。人工肝联合铜螯合剂可用于肝豆状核变性导致的急性肝衰竭患者,在较短时间内改善病情,有利于过渡到肝移植手术(A4)。对于术前存在明显神经系统症状的肝豆状核变性患者,在肝移植术后应继续低铜饮食,并加小剂量锌剂治疗。
以上内容来源:中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2024年版)[J]. 中华临床感染病杂志,2024, 网络预发表.