反复咳嗽不止治疗无效？5 个步骤找到真正病因

呼吸时间

2024-10-29 20:00

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咳嗽是呼吸科临床最常见的主诉之一。当咳嗽持续时间超过 8 周，我们将其定义为慢性咳嗽。本文所讨论的慢性咳嗽主要指以咳嗽为唯一症状或主要症状，病程 ≥ 8 周，且 X 线胸片无明显异常的患者。对于临床医生而言，如何准确诊断并有效治疗慢性咳嗽，是一项具有挑战性的任务。本文将深入解析慢性咳嗽诊治的五个关键要点，旨在为临床实践提供有力的指导。

了解慢性咳嗽的定义和流行病学


根据最新的欧洲呼吸学会（ERS）指南，慢性咳嗽明确定义为持续 8 周以上的咳嗽 [1]。最新的系统性回顾和 meta 分析显示，全球慢性咳嗽的患病率约为 10%[2]。值得注意的是，女性患病率略高于男性，这可能与雌激素对咳嗽反射的影响有关。

小贴士：在询问病史时，引导患者准确描述咳嗽的持续时间和特点，这对于正确诊断至关重要。慢性咳嗽不仅影响患者的生活质量，还可能导致一系列并发症，如尿失禁、肋骨骨折等。因此，及时诊断和治疗慢性咳嗽至关重要。

掌握慢性咳嗽的常见病因


正确诊断慢性咳嗽的关键在于找到病因。以下是最常见的原因：[见表 1]

表 1 慢性咳嗽病因学分类
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案例分享：李先生，58 岁，咳嗽 4 个月，痰少。既往有 10 年高血压病史，长期服用 ACEI 类降压药。查体未见明显异常。胸片正常，支气管激发试验阴性。仔细询问病史后发现，患者咳嗽与体位变化有关，常于夜间加重。考虑 ACEI 引起的慢性咳嗽，更换降压药物后，症状在 4 周内逐渐缓解，最终确诊。


记住，在某些患者中，慢性咳嗽可能由多种因素共同导致，这就是我们常说的「多因咳嗽」。有研究显示，多因咳嗽可占慢性咳嗽病例的 18%～62%。

制定有效的诊断策略


面对慢性咳嗽患者，我们应该如何进行诊断呢？以下是诊断流程 [3,4]：


初步评估

1.  详细病史采集  

o  咳嗽的性质：干咳还是湿咳？
o  诱发因素：与体位、季节、进食等有关吗？
o  伴随症状：有咯血、胸痛、气短等吗？
o  用药史：特别注意 ACEI 类药物的使用

2.  全面体格检查  

o  重点检查耳鼻喉、心肺等系统
o  注意有无哮鸣音、捻发音等特殊体征

3.  基础检查  

o  胸部 X 线：用于排除明显的肺部病变
o  肺功能检查：包括支气管舒张试验，对鉴别哮喘、COPD 等疾病有重要价值


进阶检查


根据初步评估结果，选择性进行以下检查, 见表 2：

1.  胸部 CT 

o  临床应用：早期肺癌筛查、间质性肺病、支气管扩张症等
o  技术优势：提供精确的肺部解剖信息，评估弥漫性肺病及纵隔病变

2.  支气管激发试验 

o  适应症：用于评估气道反应性，特别适用于疑似咳嗽变异性哮喘（CVA）患者
o  结果解读：阳性反应提示气道高反应性，需结合其他资料综合判断

3. 24 小时食管 pH 监测或阻抗-pH 监测 

o  用途：诊断胃食管反流病（GERD）相关性咳嗽
o  临床价值：确认反流事件与咳嗽发作的时间关系

4.  诱导痰细胞学检查  

o  用途：评估气道炎症性质
o  临床重要性：有助于鉴别嗜酸性粒细胞性支气管炎与哮喘，指导治疗

5.  纤维支气管镜检查  

o  临床适应症：评估咯血或难以解释的慢性咳嗽，怀疑支气管肿瘤或异物
o  并发症：存在一定风险，仅在无法通过非侵入性手段确诊时考虑使用

小贴士：在诊断慢性咳嗽时，要遵循「由简到繁、由常见到少见」的原则，避免过度检查。同时，要注意某些检查可能需要暂停相关治疗（如吸入性糖皮质激素）以避免影响结果。

表 2 慢性咳嗽诊断检查方法对比        
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制定个体化治疗方案


慢性咳嗽的治疗原则是：病因治疗为主，对症治疗为辅。以下是针对不同病因的治疗建议 [1,3,4]：

1. UACS（上气道咳嗽综合征） 

o  口服抗组胺药 + 去充血剂，疗程通常 2～4 周
o  鼻用糖皮质激素喷雾，如丙酸氟替卡松，每日 100～200 μg，疗程至少 8 周
o  必要时进行变应原特异性免疫治疗

2. CVA（咳嗽变异性哮喘）[5]

o  吸入性糖皮质激素 (ICS) 联合支气管扩张剂：推荐使用 ICS 联合长效 β2 受体激动剂（LABA）或单用 ICS，治疗时间至少 8 周，部分患者需长期或间歇治疗
o   短期口服糖皮质激素：对于症状严重或 ICS 无效的患者，可短期使用口服糖皮质激素（10～20 mg/d，3～5 天），但不推荐长期使用
o  白三烯受体拮抗剂：特别适用于 ICS 治疗无效的患者，可减轻咳嗽症状和气道炎症
o  中医治疗：苏黄止咳胶囊有助于疏风宣肺、止咳利咽，具有一定的治疗效果

3. GERD（胃食管反流病）相关咳嗽  

o  生活方式干预：减重、抬高床头、避免刺激性食物等
o  质子泵抑制剂（PPI）治疗，如奥美拉唑 20 mg，每日两次，疗程通常 8～12 周

4.  慢性支气管炎  

o  戒烟是关键
o  祛痰药物治疗，如乙酰半胱氨酸 600 mg，每日一次
o  必要时使用支气管扩张剂，如噻托溴铵 18 μg，每日一次

5.  过敏性咳嗽（AC） 

o  尽量避免接触已知的过敏源
o  抗组胺药物治疗，如氯雷他定 10 mg，每日一次，必要时使用鼻用糖皮质激素，如莫米松喷剂 50 μg，每日两次
o  白三烯受体拮抗剂可考虑，如孟鲁司特 10 mg，每日一次
o  生理盐水鼻腔冲洗，每日 1～2 次

此外，对于难治性咳嗽，可考虑使用神经调节药物，如加巴喷丁。也可以考虑使用中枢性镇咳药物，如可待因、右美沙芬等。但要注意，这些药物只能缓解症状，不能解决根本问题，且应谨慎使用以避免成瘾性和其他副作用。

案例分享：王女士，35 岁，咳嗽 3 个月，夜间明显。查体可闻及散在的哮鸣音。肺功能示轻度阻塞，支气管舒张试验阳性（FEV1 改善 12%）。诊断为 CVA，给予布地奈德 200 μg + 福莫特罗 4.5 μg，每日两次吸入治疗。2 周后随访，症状明显缓解，PEF 较基线提高 15%。



特殊人群的慢性咳嗽处理




儿童慢性咳嗽


儿童慢性咳嗽的常见原因与成人有所不同：

o  病毒性上呼吸道感染后咳嗽
o  哮喘
o  细菌性支气管炎
o  异物吸入（虽然不常见，但后果可能严重）

诊治要点：

o  详细询问疫苗接种史，特别是百日咳疫苗
o  进行过敏原检测，评估过敏性疾病可能性
o  考虑支气管镜检查，特别是怀疑异物吸入时
o  慎用镇咳药物，避免掩盖重要症状


老年人慢性咳嗽


老年人慢性咳嗽需要特别注意以下几点：

o  警惕心源性咳嗽，特别是伴有心功能不全的患者
o  注意药物相关性咳嗽，如 ACEI 引起的咳嗽
o  警惕肿瘤可能，尤其是有吸烟史的患者
o  评估吞咽功能，警惕误吸导致的反复感染和咳嗽

小贴士：对于老年患者，要全面评估，避免将多种疾病导致的症状简单归因于「老年咳嗽」。同时，要注意药物相互作用和不良反应。


总结




慢性咳嗽的诊治需要采取系统化、个体化的临床策略。准确诊断是治疗的基础，而个体化方案则是提高临床疗效的关键。对于特殊人群，如儿童和老年患者，临床医师应保持高度警惕，考虑其独特的病因学特点。遵循「由简到繁、由常见到少见」的诊断原则，可有效避免过度医疗。值得注意的是，多因咳嗽在临床中并不罕见，因此综合治疗策略尤为重要。




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参考文献：
[1] Morice AH, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136.
[2] Song WJ, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2015;45(5):1479-1481.
[3]McCrory, D. (2006). Methodology and grading of the evidence for the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 129(1 Suppl), 28S-32S.
[4] 赖克方. 中国咳嗽基层诊疗与管理指南 (2024 年)[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(8):793-812
[5] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J].《中华结核和呼吸杂志》2022，45(01).
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