《支气管激发试验临床应用中国专家共识（2024版）》发布，引领哮喘诊疗新方向

近年来，随着我国对哮喘等呼吸系统疾病的重视程度不断提高，相关诊疗技术和指南也在持续更新。然而，关于支气管激发试验的临床应用范围一直缺乏详细的指导。为解决这一问题，中国哮喘学组在沈华浩教授的牵头下，多位核心专家共同制定了《支气管激发试验临床应用中国专家共识（2024版）》（以下简称《共识》），以期提高医生和技术人员对支气管激发试验的认知以及施行能力，促进支气管激发试验的规范化进程，为哮喘诊治的规范化管理提供参考。我们特邀《共识》执笔者上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院刘辉国教授，就《共识》的核心内容进行深入解读。

张旻教授在专访中指出，哮喘的三驾马车为气道炎症、气道重塑和气道高反应性。其中，气道高反应性是哮喘的重要特征，支气管激发试验是评估气道高反应性的关键方法，对诊断轻中度典型和不典型哮喘、评估治疗效果以及围手术期管理都有重要意义。

然而，支气管激发试验在临床上的开展率较低，这在一定程度上导致了哮喘的漏诊和误诊。关于激发试验的低开展率，张旻教授提出了以下两个主要原因：

•对激发试验的认识不足：很多临床医生低估了激发试验在哮喘诊断中的重要性。忽略了激发试验相比舒张试验和呼气峰流速变异率测定更高的准确率。此外，一些医务人员担心激发试验的安全性，害怕引发哮喘急性发作或其他不良反应。

•基层设备和人员缺乏：过去，国内缺乏国家药监局批准的乙酰甲胆碱试剂，基层医疗机构也缺乏肺功能检查设备。医护人员对激发试验的操作和紧急情况处理缺乏足够的知识和技能。

张旻教授表示，随着国家对基层医疗机构的投入增加，肺功能检查仪等设备已逐步配备，合格的乙酰甲胆碱试剂也已上市。在硬件条件具备的情况下，制定统一的操作规范显得尤为重要。

“《共识》聚焦激发试验的临床应用，详细阐述了支气管激发试验适用的诊疗场景、操作流程、结果解读、安全性和应急措施等内容，旨在为临床医生提供全面的理论和实践指导。通过增强医生的知识和技能，促进激发试验的规范化进程，有效降低对安全性的担忧，为哮喘诊治的规范化管理提供参考。”张旻教授说。

此外，支气管激发试验目前也进入了PCCM（呼吸与危重症医学科）哮喘专病能力提升的考核范畴，这将进一步推动其在临床的应用。

在典型哮喘的诊断章节，专家组绘制了“有症状的成年疑似哮喘患者的诊断流程”。对此，张旻教授解释道：“2024版《共识》将支气管激发试验融入了哮喘患者的诊断流程，更加贴近临床实践。”

关于该诊断流程与既往指南共识的区别，张旻教授提出了以下创新之处： 

•明确检查顺序：首先与过去的哮喘指南相比，既往诊断标准中仅仅列举了支气管舒张试验、支气管激发试验和PEF变异率这三项可变气流受限的客观检查，具备任意一条，符合症状体征，再除外其他疾病即可诊断哮喘。但对于什么样的患者适合怎样的客观检查，这些检查之间是否有先后顺序并没有做详细的描述。而2024版《共识》将这三个客观检查融进了哮喘患者的诊断流程，对于存在可变哮喘样症状的患者，先进性舒张试验，若舒张试验阴性，再进行肺功能检查，如果FEV₁≥70%预计值，接着进行激发试验，若激发试验的结果为阴性，或患者的FEV₁＜70%预计值，则进行PEF变异率试验或诊断性治疗1个月后确证。

•新增临床提示：该流程图中还增加了提示气道高反应性的临床情况，可帮助医生在诊断过程中更好地判断和选择适当的检查手段。

•注重患者安全：与2017年欧洲呼吸学会（ERS）《支气管激发试验技术标准》中试验流程相比，2017 ERS标准将FEV₁≥60%预计值的患者视为激发试验的适用人群，而2024版共识中激发试验的适用人群范围更为精准，对于FEV₁在60%~69%预计值的患者，若临床诊断确实需要，且在严格观察和充分准备的情况下，才可进行激发试验，强调了对患者安全性的关注。

张旻教授总结道：“新的诊断流程能够在很大程度上避免因客观检查阴性而导致的漏诊，提高哮喘患者的诊断率，促进哮喘的及早发现和规范治疗。”

今年2月，肺功能学组发布了《乙酰甲胆碱（氯醋甲胆碱）支气管激发试验技术规范（2023年版）》。在被问及哮喘学组的《共识》与《技术规范》有何不同时，刘辉国教授表示，《技术规范》的目标人群是肺功能室的技术人员，着重描述了激发试验的步骤、质量控制标准以及操作流程等技术细节，为技术人员提供了一个标准化的执行方案。而《共识》的目标人群是临床医生，强调支气管激发试验在多个诊疗环境的应用情况，能够解决了以下关键问题：

1.提升诊断准确性和广泛性：对于慢性咳嗽、胸闷等不典型哮喘患者，支气管激发试验可辅助诊断，提高诊断的准确性，减少漏诊和误诊。

2.强调安全性和风险管理，打消临床顾虑：安全性是医生和患者普遍关心的问题。刘辉国教授强调：“关注检查过程中的安全性和风险管理，若严格按照规范和流程进行操作，绝大部分的检查都是安全且有效的”

3.教育推广与资源提供：既往激发试验的临床应用因为诸多原因受到了一定的限制，《共识》不但制定了标准化的操作流程，也有相应的培训视频和网络教材，希望这些教育、宣传推广资源的提供，能够在未来帮助帮助医务人员掌握操作技能和紧急情况处理能力。

关于如何看待适应症和禁忌症，刘辉国教授表示：“医务人员应以患者安全为前提，严格遵守适应症，避免绝对禁忌症。”

支气管激发试验的适用人群主要是6岁及以上、能良好配合的患者，尤其是怀疑典型或不典型哮喘的患者，以及需要评估气道高反应性的患者（如围手术期管理）。

禁忌症包括：

•绝对禁忌症：无法进行肺功能检查的患者，如近期发生心肌梗死、脑血管意外、严重心律失常、主动脉瘤、未控制的高血压等；FEV₁＜60%预计值或绝对值＜1L的患者；对激发试剂过敏或高度敏感者。

•相对禁忌症：FEV₁在60%~69%预计值之间的患者；妊娠或哺乳期妇女等。

刘辉国教授强调：“在相对禁忌症情况下，要结合患者的病情和临床实际，在严密监测和充分准备的情况下，慎重决策。”

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry

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