当糖遇上肾——探析SGLT2i在糖肾管理中的应用价值

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导  语


慢性肾脏病(CKD)是2型糖尿病(T2DM)重要且常见的合并症之一,早期防治CKD对改善T2DM患者预后、提升生活质量至关重要。药物治疗是T2DM合并CKD患者管理的重要一环。近年来,新型降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)经大型临床研究证实具有独立于降糖之外的肾脏获益,成为T2DM合并CKD患者的一线用药。



不容小觑

我国糖肾共病现状堪忧


最新的中国糖尿病30年调查报告——《1990-2021年中国糖尿病国家负担及危险因素分析:2021年全球疾病负担研究结果》1显示,30年间我国总体糖尿病患病率呈现增长趋势。2021年,中国糖尿病患病总人数超过1.17亿,死亡人数约为178475.73例,提示我国糖尿病的疾病负担仍然较重。


我国“糖肾”共病现象在临床上十分常见。近年来,随着T2DM患病率的增加,T2DM合并CKD患者的数量也在逐年增加。最新横断面研究显示,我国32.5%的T2DM患者合并CKD,其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%2。值得一提的是,CKD已经成为T2DM患者致死和致残的主要原因之一。研究表明,糖尿病合并CKD患者心血管疾病死亡率及全因死亡率成倍增加4。中国Kadoorie生物样本库协作组相关资料显示,糖尿病人群CKD死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍,CKD占中国糖尿病人群总死因的5.2%5


为何“糖肾”患病率高,且危害如此严重?

糖尿病患者导致CKD的机制复杂,目前普遍认为与糖代谢异常、炎性反应、氧化应激、内质网应激、自噬、外泌体等相关6。其中,糖代谢异常为主要诱导因素,其可导致肾小球基底膜和肾小管间质的AGEs代谢异常,促进肾小球硬化,进而产生蛋白尿,加剧肾脏病变7。同时,CKD会给糖尿病患者带来“双重危害”。一方面,加速糖尿病事件链的进展,例如促进心血管等靶器官损害;另一方面,加速慢性肾病的自然进程,使得患者快速进入终末期肾病(ESKD)阶段甚至死亡8



早筛早治,综合管理

T2DM患者CKD防治之策


“糖肾”共病现状堪忧,危害不容小觑。对于T2DM患者而言,在进行血糖控制的同时不可忽视“肾脏保护”。“早筛查、早干预”是T2DM患者防治CKD的两大关键环节。既往研究表明,T2DM患者处于早期蛋白尿阶段时,通过积极干预可以控制、甚至逆转肾功能损害9。CKD的早期筛查及诊断可显著降低T2DM合并CKD患者的ESKD及心血管风险8。因此,T2DM患者应重视CKD的早筛早治,以延缓CKD的进展。


除了早筛早治以外,T2DM合并CKD患者还应采取包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理策略,重视直接肾心保护,全面干预疾病多重危险因素,改善预后及患者生活质量8


生活方式干预是糖尿病合并CKD患者管理的基础,包括个体化营养管理、规律运动,控制体重,戒烟限酒等。《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识(2024版)》建议糖尿病合并CKD患者每日总能量摄入30~35 kcal/kg;每日钠摄入量1.2~2.0 g(食盐3.0~5.0 g),存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。此外,应每周至少进行150 min(如每周5次,每次30 min)与心肺功能相匹配的运动,并视自身情况调整8


在药物治疗方面,血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、SGLT2i、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等药物为糖尿病合并CKD患者的综合管理提供了有力的支持8



循证夯实

SGLT2i在T2DM合并CKD患者中的肾脏获益


SGLT2i是近年来备受瞩目的一类新型降糖药,其发挥肾脏保护作用的核心机制是通过抑制肾小管SGLT2,Na+的重吸收减少,导致远曲小管中Na+浓度升高,致密斑感受到Na+浓度升高后调节肾素的释放,收缩肾小球入球小动脉,降低囊内压,重建管球反馈10。此外,SGLT2i还可干预体重、血压等多种CKD危险因素,进而延缓T2DM患者CKD的进展10


目前,SGLT2i已成为众多权威指南推荐的T2DM合并CKD患者的一线药物(表1)11-13其肾脏获益也在多项大型临床研究中获得了充分验证14-17

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SGLT2i在T2DM合并CKD患者中的相关研究

(上下滑动查阅)


DAPA-CKD研究是首个SGLT2i在广泛CKD人群(无论是否合并T2DM)的肾脏终点研究。研究纳入4,304例伴或不伴T2DM的CKD患者[估算肾小球滤过率(eGFR)25~75 mL/min/1.73 m2,尿白蛋白/尿肌酐200~5,000 mg/g],以肾小球滤过率持续下降≥50%、终末期肾病、肾源性或心血管原因死亡为主要终点,旨在评估在标准治疗基础上加用达格列净的长期疗效和安全性。结果显示,达格列净在标准治疗的基础上,可显著降低伴或不伴有T2DM的CKD患者主要研究终点风险39%,其中,达格列净可显著降低T2DM合并CKD患者肾脏硬终点风险36%14


CREDENCE 研究发现,对于T2DM合并CKD患者,在标准治疗基础上加用卡格列净,相比安慰剂可降低肾脏复合硬终点(ESKD、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点)风险达30%,降低ESKD风险达32%15


EMPA-KIDNEY研究显示,恩格列净与安慰剂相比可将T2DM合并CKD患者的肾病进展(ESKD、eGFR持续下降至<10mL/min/1.73m2、肾脏原因死亡,或随机分组后eGFR持续下降≥40%或心血管死亡)的风险降低26%16

注:以上数据来自不同研究,人群基线不同,结果数据并非横向对比,仅供参考。SGLT2i在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险/肾脏疾病风险的适应症。


国外一项荟萃分析纳入8项随机对照试验(包括EMPA-REG OUTCOM、CANVAS,DECLARE-TIMI58,CREDENCE,DAPA-CKD,ER-TIS CV,SCORED, 以及SOLOISTS-WHF),共26106例T2DM合并CKD患者,对SGLT2i在T2DM合并CKD患者中的心血管、肾脏和安全性结局进行了系统性回顾。结果显示,SGLT2i与主要不良心血管事件(MACE,心血管死亡、非致死性心肌梗塞或缺血性卒中)、肾脏复合结局((肾功能恶化、终末期肾脏疾病或心血管原因导致死亡)、因心力衰竭住院、心血管死亡、心肌梗死、卒中和全因死亡的风险降低相关, 且未发现显著异质性(表2)17


表2. SGLT2i对成人T2DM合并CKD患者临床疗效的影响

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结语



综上所述,T2DM合并CKD患者的管理已经成为当下临床关注的焦点。T2DM患者除了血糖控制以外,还需重视肾脏保护,积极防治CKD。多项大型临床研究证实SGLT2i具有明确的肾脏获益。基于此,SGLT2i成为国内外指南推荐的T2DM合并CKD患者的一线用药。期望未来随着SGLT2i在临床上更加广泛、规范化的应用,更多T2DM合并CKD患者能够从中获益。


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小调研


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审批编码:CN-145943

过期日期:2025-4-25

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