慢性肾脏病（CKD）是2型糖尿病（T2DM）重要且常见的合并症之一，早期防治CKD对改善T2DM患者预后、提升生活质量至关重要。药物治疗是T2DM合并CKD患者管理的重要一环。近年来，新型降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）经大型临床研究证实具有独立于降糖之外的肾脏获益，成为T2DM合并CKD患者的一线用药。
最新的中国糖尿病30年调查报告——《1990-2021年中国糖尿病国家负担及危险因素分析：2021年全球疾病负担研究结果》1显示，30年间我国总体糖尿病患病率呈现增长趋势。2021年，中国糖尿病患病总人数超过1.17亿，死亡人数约为178475.73例，提示我国糖尿病的疾病负担仍然较重。
我国“糖肾”共病现象在临床上十分常见。近年来，随着T2DM患病率的增加，T2DM合并CKD患者的数量也在逐年增加。最新横断面研究显示，我国32.5%的T2DM患者合并CKD，其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%2。值得一提的是，CKD已经成为T2DM患者致死和致残的主要原因之一。研究表明，糖尿病合并CKD患者心血管疾病死亡率及全因死亡率成倍增加4。中国Kadoorie生物样本库协作组相关资料显示，糖尿病人群CKD死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍，CKD占中国糖尿病人群总死因的5.2%5。
糖尿病患者导致CKD的机制复杂，目前普遍认为与糖代谢异常、炎性反应、氧化应激、内质网应激、自噬、外泌体等相关6。其中，糖代谢异常为主要诱导因素，其可导致肾小球基底膜和肾小管间质的AGEs代谢异常，促进肾小球硬化，进而产生蛋白尿，加剧肾脏病变7。同时，CKD会给糖尿病患者带来“双重危害”。一方面，加速糖尿病事件链的进展，例如促进心血管等靶器官损害；另一方面，加速慢性肾病的自然进程，使得患者快速进入终末期肾病（ESKD）阶段甚至死亡8。
“糖肾”共病现状堪忧，危害不容小觑。对于T2DM患者而言，在进行血糖控制的同时不可忽视“肾脏保护”。“早筛查、早干预”是T2DM患者防治CKD的两大关键环节。既往研究表明，T2DM患者处于早期蛋白尿阶段时，通过积极干预可以控制、甚至逆转肾功能损害9。CKD的早期筛查及诊断可显著降低T2DM合并CKD患者的ESKD及心血管风险8。因此，T2DM患者应重视CKD的早筛早治，以延缓CKD的进展。
除了早筛早治以外，T2DM合并CKD患者还应采取包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理策略，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量8。
生活方式干预是糖尿病合并CKD患者管理的基础，包括个体化营养管理、规律运动，控制体重，戒烟限酒等。《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）》建议糖尿病合并CKD患者每日总能量摄入30～35 kcal/kg；每日钠摄入量1.2～2.0 g(食盐3.0～5.0 g)，存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。此外，应每周至少进行150 min(如每周5次，每次30 min)与心肺功能相匹配的运动，并视自身情况调整8。
在药物治疗方面，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、SGLT2i、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等药物为糖尿病合并CKD患者的综合管理提供了有力的支持8。
SGLT2i是近年来备受瞩目的一类新型降糖药，其发挥肾脏保护作用的核心机制是通过抑制肾小管SGLT2，Na+的重吸收减少，导致远曲小管中Na+浓度升高，致密斑感受到Na+浓度升高后调节肾素的释放，收缩肾小球入球小动脉，降低囊内压，重建管球反馈10。此外，SGLT2i还可干预体重、血压等多种CKD危险因素，进而延缓T2DM患者CKD的进展10。
目前，SGLT2i已成为众多权威指南推荐的T2DM合并CKD患者的一线药物（表1）11-13，其肾脏获益也在多项大型临床研究中获得了充分验证14-17。
SGLT2i在T2DM合并CKD患者中的相关研究
（上下滑动查阅）
DAPA-CKD研究是首个SGLT2i在广泛CKD人群（无论是否合并T2DM）的肾脏终点研究。研究纳入4,304例伴或不伴T2DM的CKD患者[估算肾小球滤过率（eGFR）25～75 mL/min/1.73 m2，尿白蛋白/尿肌酐200～5,000 mg/g]，以肾小球滤过率持续下降≥50%、终末期肾病、肾源性或心血管原因死亡为主要终点，旨在评估在标准治疗基础上加用达格列净的长期疗效和安全性。结果显示，达格列净在标准治疗的基础上，可显著降低伴或不伴有T2DM的CKD患者主要研究终点风险39%，其中，达格列净可显著降低T2DM合并CKD患者肾脏硬终点风险36%14。
CREDENCE 研究发现，对于T2DM合并CKD患者，在标准治疗基础上加用卡格列净，相比安慰剂可降低肾脏复合硬终点（ESKD、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点）风险达30%，降低ESKD风险达32%15。
EMPA-KIDNEY研究显示，恩格列净与安慰剂相比可将T2DM合并CKD患者的肾病进展（ESKD、eGFR持续下降至<10mL/min/1.73m2、肾脏原因死亡，或随机分组后eGFR持续下降≥40%或心血管死亡）的风险降低26%16。
注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。SGLT2i在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险/肾脏疾病风险的适应症。
国外一项荟萃分析纳入8项随机对照试验（包括EMPA-REG OUTCOM、CANVAS，DECLARE-TIMI58，CREDENCE，DAPA-CKD，ER-TIS CV，SCORED, 以及SOLOISTS-WHF），共26106例T2DM合并CKD患者，对SGLT2i在T2DM合并CKD患者中的心血管、肾脏和安全性结局进行了系统性回顾。结果显示，SGLT2i与主要不良心血管事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗塞或缺血性卒中）、肾脏复合结局((肾功能恶化、终末期肾脏疾病或心血管原因导致死亡)、因心力衰竭住院、心血管死亡、心肌梗死、卒中和全因死亡的风险降低相关, 且未发现显著异质性（表2）17。
表2. SGLT2i对成人T2DM合并CKD患者临床疗效的影响
结语
综上所述，T2DM合并CKD患者的管理已经成为当下临床关注的焦点。T2DM患者除了血糖控制以外，还需重视肾脏保护，积极防治CKD。多项大型临床研究证实SGLT2i具有明确的肾脏获益。基于此，SGLT2i成为国内外指南推荐的T2DM合并CKD患者的一线用药。期望未来随着SGLT2i在临床上更加广泛、规范化的应用，更多T2DM合并CKD患者能够从中获益。
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过期日期：2025-4-25
参考文献
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