【第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 王媛1，张文婧2
单位 | 天津市第一中心医院1.检验科，2.全科医学科
患者老年女性，66岁，主因“乏力10余天”入院，自述有贫血病史10余年，口服中药治疗，症状未见缓解。
查血常规：红细胞（RBC）1.18*1012/L，血红蛋白（HGB）49g/L，患者重度贫血；
查尿常规：尿白细胞酯酶（LEU）3+，尿亚硝酸盐（NIT）+，尿潜血（BLD）+-，尿浑浊度（CLA）轻度浑浊，疑为泌尿道感染，入院治疗。
入院后进一步查见网织红细胞计数（RET）28.52%明显升高，红细胞镜检：大小不等，中空浅染，可见RBC碎片及畸形RBC。患者血型为A型，RH（D）阳性，但血库合血配型失败，患者否认输血史，否认家族史及特殊饮食病史，考虑自身抗体存在。
血总胆红素升高，以间接胆红素升高为主，乳酸脱氢酶（LDH）升高，Coombs试验:抗IgG阳性，抗C3d阳性，抗核抗体（ANA）阳性：核均质滴度>1:1000，核颗粒滴度 >1:1000，胞浆颗粒滴度1:320。初步疑为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）及结缔组织病（系统性红斑狼疮不除外），需进一步完善相关检查进行诊断，从而开展后续治疗。
如前所述，患者于入院前10余天无明显诱因出现乏力，伴活动耐力下降，出虚汗，偶有胸闷、憋气，无心前区疼痛，无心悸、手抖，患者自发病以来，精神、进食较差，睡眠尚可，大小便正常，10余天体重减轻5Kg。
既往：血压升高史20余年，自述最高130/90mmHg，曾服用降压药物，已停药1年余；有贫血病史10余年，口服中药治疗；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史等。否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物或食物过敏史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：118次/分，呼吸：18次/分，血压：141/90mmHg，无皮疹红斑、溃疡、脱发，无发热、关节肿痛，无肌痛无力，无皮肤硬化，无雷诺现象，感口干、眼干。入院后完善三大常规、生化、免疫等相关检查，异常结果显示：
（1）患者重度贫血、大细胞，血清铁正常，总铁结合力低，网织红细胞升高，镜检红细胞大小不等，中空浅染，可见RBC碎片及畸形RBC，中性粒细胞及淋巴细胞无明显异常。如图1所示；
图1 血涂片镜检结果（1000×）
（2）尿常规及尿培养提示泌尿道感染；
（3）生化：血总胆红素升高，以间接胆红素升高为主，乳酸脱氢酶（LDH）升高；
（4）免疫：抗核抗体（ANA）阳性：核均质滴度>1:1000，核颗粒滴度 >1:1000，胞浆颗粒滴度1:320，如图2所示：
图2 抗核抗体核型结果（200×）
注释：细胞核均质型：HEp-2细胞分裂间期细胞核呈现均匀荧光，核仁区有时无荧光；分裂期细胞染色体呈现增强的均匀荧光，染色体周围区域荧光较弱。猴肝的肝细胞核呈现均匀荧光，有时为粗或细的块状荧光，荧光强度与HEp-2细胞基本一致。
细胞核核颗粒型：HEp-2细胞分裂间期细胞核呈现颗粒样荧光，分裂期细胞染色体无荧光，染色体以外呈现颗粒样荧光。猴肝的肝细胞核呈现颗粒样荧光，荧光强度比HEp-2细胞弱或一致，或无特征性荧光。胞浆颗粒性：HEp-2细胞分裂间期胞浆中呈现颗粒样荧光，猴肝肝细胞表现为胞浆荧光，伴随有斑块状荧光增强。
抗Smith抗体（Sm）弱阳性，抗SS-A抗体阳性，抗SS-B抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体弱阳性；免疫球蛋白IgG、IgM升高，补体C3、C4降低，类风湿因子（RF）升高。
进一步完善网织红细胞计数，Coombs试验，GPI锚蛋白，抗β2糖蛋白1抗体，抗心磷脂抗体，尿蛋白定量，骨髓穿刺，胸腹盆CT等相关检查。
实验室结果回报如下，患者24小时尿蛋白定量阴性，网织红细胞计数明显升高，抗心磷脂抗体阳性，Coombs试验：抗IgG阳性，抗C3d阳性；GPI锚蛋白：红细胞膜CD59比例99.90%，粒细胞膜Flaer比例99.99%，单核细胞膜Flaer比例99.91%，提示自身免疫性溶血性贫血。
骨髓涂片的结果显示骨髓增生明显活跃，粒系减低，红系增高，淋巴细胞未见异常，见图3。骨髓流式结果显示各细胞类型未见明显异常，提示增生性贫血，前期自身免疫性溶血性贫血的诊断一致，排除了并发其它类型贫血的可能。
图3 骨髓涂片结果（100×）
患者老年女性，ANA阳性，免疫性溶血（4分），补体减低（4分），抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性（6分），诊断系统性红斑狼疮（SLE）明确。系统性红斑狼疮多见于育龄期女性，临床表现为多系统受累，涉及皮肤粘膜、关节肌肉、肾脏、浆膜、神经系统等，血清中多种自身抗体阳性，其中，ds-DNA、Sm抗体有高度特异性。
本案例中，患者虽无面部红斑、皮疹、关节疼痛等典型SLE的临床表现，但其抗核抗体阳性，抗ds-DNA、Sm抗体阳性，补体降低合并有溶血性贫血，经甲泼尼龙激素治疗后，患者血色素较前升高，考虑治疗有效。
综合患者临床表现和实验室结果，考虑诊断为系统性红斑狼疮继发的自身免疫性溶血性贫血，泌尿道感染可能为患者疾病加重的重要诱导因素。
（一）一般检查结果中，血常规指标提示患者重度贫血，红细胞（RBC）1.18*1012/L↓，血红蛋白（HGB）49g/L↓，红细胞压积（HCT）15.2%↓，红细胞平均体积（MCV）128.4fL↑，平均血红蛋白量（MCH）41.4pg↑；
尿常规：尿白细胞酯酶（LEU）3+，尿亚硝酸盐（NIT）+，尿潜血（BLD）+-，尿浑浊度（CLA）轻度浑浊，留尿培养，尿培养提示粪肠球菌及大肠埃希菌感染；
生化全项：白蛋白（ALB）36.40g/L↓，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）0.69mmol/L↓，血清铁（Fe）20.90umol/L，N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）307.80pg/mL↑，未饱和铁结合力（UIBC）5.9umol/L↓，总铁结合力（IBCT）26.80umol/L↓，总胆红素（TBIL）38.59umol/L↑，直接胆红素（DBIL）2.64umol/L，间接胆红素（IBIL）35.95umol/L↑，乳酸脱氢酶（LDH）328.20U/L↑，24小时尿蛋白定量阴性；
免疫相关检测：免疫球蛋白G（IgG）2190mg/dL↑，免疫球蛋白M（IgM）380mg/dL↑，补体3（C3）39.9mg/dL↓，补体4（C4）8.76mg/dL↓，类风湿因子（RF）42.2IU/mL↑，抗核抗体（ANA）高滴度阳性，抗Smith抗体（Sm）弱阳性，抗SS-A抗体阳性，抗SS-B抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体弱阳性。
（二）为明确诊断，继续完善检查结果如下：
1.网织红细胞计数（RET）：28.52%↑，红细胞镜检：大小不等，中空浅染，可见RBC碎片及畸形RBC。
2.骨髓穿刺结果：骨髓涂片的结果显示骨髓增生明显活跃，粒系减低，红系增高，淋巴细胞未见异常，骨髓流式结果显示各细胞类型未见明显异常。
3.Coombs试验：抗IgG阳性，抗C3d阳性，提示红细胞膜存在自身抗体和补体，结合患者间接胆红素升高及贫血情况，怀疑自身免疫性溶血性贫血。
4.流式细胞术：GPI锚蛋白：红细胞膜CD59比例99.90%，粒细胞膜Flaer比例99.99%，单核细胞膜Flaer比例99.91%，结果排除阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）。
5.抗双链DNA定量测定：53.6IU/mL ↑，抗心磷脂抗体IgG：25.1GPL/mL ↑，抗心磷脂抗体IgM：37.6MPL/mL ↑，结合患者补体降低及抗核抗体谱阳性结果，进一步明确诊断系统性红斑狼疮。
结合患者病史、症状、体征及实验室检查结果，患者贫血、胆红素升高、网织红细胞增高、骨髓红系增生明显活跃，存在溶血性贫血比较明确；其次，Coombs试验抗IgG阳性，抗C3d阳性，提示患者由于自身抗体发生自身免疫性溶血性贫血；
病程中，患者虽无面部红斑、皮疹、光过敏、关节疼痛、口腔溃疡等典型SLE的临床表现，但患者抗核抗体阳性，滴度升高，抗ds-DNA、Sm抗体阳性、抗磷脂抗体阳性，补体降低合并有溶血性贫血，根据2019年EULAR/ACR制定的SLE新分类标准，符合SLE诊断标准。
在自身免疫性溶血性贫血（AIHA）病因中，排外肿瘤、药物、肝炎、病毒感染等病因，亦无其他免疫性疾病的证据，考虑AIHA继发于SLE，且是SLE的首发症状。
系统性红斑狼疮是（SLE）由自身免疫介导的，以血清中出现多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病，其发病机理复杂，可以造成机体多系统和多器官损伤。
SLE可侵犯造血系统，临床上往往以血液学改变为主要特征之一，约5%～10%会发生自身免疫性溶血性贫血[1-5]，血液系统的改变可发生于SLE的病程中，也可作为SLE首发和唯一表现长期存在[5]。当SLE患者在早期以溶血性贫血起病而其他系统受累征象不典型时，容易导致诊断和治疗的延误。
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体与红细胞表面抗原结合，或激活补体使红细胞加速破坏而引起的一组溶血性贫血[4,5]。
SLE患者并发AIHA的机制是由于其体内产生大量的多克隆免疫球蛋白和自身抗体，这种免疫球蛋白是一种温抗体，通常为IgG，经抗体包被的红细胞与具有Fc段受体的脾脏巨噬细胞及补体结合而被破坏，从而导致贫血[5,6]。
SLE继发性AIHA，需要积极治疗SLE，并考虑SLE所处的阶段和活动性，采取不同的治疗方案。该患者初步诊断AIHA后，根据其重度贫血现状首选激素甲泼尼龙60mg治疗，复查血常规血红蛋白72g/L，考虑激素治疗有效。
后续转入免疫科进行SLE的进一步治疗，予加用环孢素100mgqd（细胞毒性免疫抑制剂）口服，羟氯喹200mgqd po，人免疫球蛋白10g静点3天联合治疗，治疗疗程结束后患者复查血常规血红蛋白123g/L，血清总胆红素及间接胆红素均恢复正常，治疗效果明显。
本例患者以“乏力10余天”入院，自述有贫血病史，入院后血常规提示重度贫血，予血库交叉配血输血治疗，但交叉配血提示患者体内存在自身抗体，配型失败，完善网织红细胞计数，骨髓穿刺，Coombs试验及GPI锚蛋白等实验室检查，明确自身免疫性溶血性贫血。
综合患者既往史及体征，完善免疫球蛋白、补体、抗核抗体及磷脂抗体等免疫学相关实验室检查，结果明确系统性红斑狼疮，且糖皮质激素治疗有效，后续加用免疫抑制剂及免疫球蛋白等进一步治疗。
由于患者入院时尿常规及尿培养提示泌尿道感染，不排除感染加重了SLE继发性的AIHA，导致患者贫血进一步加重，抗菌素应用7日泌尿道感染治疗有效，患者病情好转。
SLE 以AIHA起病而其他系统受累不明显的病例临床少见，易误诊及漏诊。SLE及AIHA都属于自身免疫性疾病，有共同的免疫学基础，可产生共同的免疫学效应，表现为产生自身抗体，攻击自身器官，因而两者会相伴发生或交错发生，当其他系统受累征象不典型时，容易导致诊断和治疗的延误，所以当中青年女性以长期血液系统损害而就诊时应警惕自身免疫性疾病，并且感染可能会加重病情发展，必要时反复多次免疫学检查，长期跟踪随访，避免漏诊、误诊，延误治疗时机。
点评专家：周春雷 天津市第一中心医院检验科
本案例为系统性红斑狼疮继发的自身免疫性溶血性贫血，患者入院前仅自述贫血史10年，自述中药治疗效果尚可，本次由于乏力入院治疗，进一步发现重度贫血，病情严重，通过临床与实验室的有效沟通，在短时间内明确诊断了患者的病情并给予相应治疗，患者病情得到有效改善。
自身免疫病相关抗体等免疫学检查对于本病例的早期诊断意义重大，检验者应学会根据患者的临床诊断及表现进行综合分析，为临床诊疗提供参考性意见，为患者的诊疗提供有力的依据。
参考文献
[1]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）［J］.中华血液学杂志,2017, 38 （4）:265- 267.
[2]Yui JC, Brodsky RA. Updates in the Management of Warm AutoimmuneHemolytic Anemia［J］.Hematol Oncol Clin North Am, 2022, 36（2）:325-339.
[3]高清妍,张凤奎.自身免疫性溶血性贫血研究进展[J].中华血液学杂志,2016,37（11）:1012-1016.
[4]张廷廷,张乾忠,姜红.以溶血性贫血为首发表现的系统性红斑狼疮一例[J].中国小儿急救医学,2019,26（9）:718-720.
[5]贾群楠,许汪斌,李晓飞.以自身免疫性溶血性贫血为首发的系统性红斑狼疮——1例报告及文献复习[J].中外医疗,2021,40（22）:68-70.
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