难治性Hp感染的药物选用丨临床“药”点

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作者:高丽丽

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幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染临床较常见,其与胃炎、消化不良、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、胃癌等密切相关,根除Hp感染可缓解消化不良、减轻胃黏膜炎症、促进消化性溃疡愈合,延缓或逆转胃黏膜萎缩、肠化生发生与发展,有效预防胃癌。


难治性Hp感染指连续2次及以上规范的Hp感染根除治疗后,依未能根除成功,非血清学检测Hp仍阳性,与抗菌药物耐药性、用药依从性差、CYP2C19基因多态性、药物过敏或不耐受、胃pH值、菌株原发耐药或继发耐药、菌株的毒力与量等有关。


目前Hp感染根除治疗推荐铋剂+质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)+2种抗菌药物(如阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮)的四联疗法,疗程建议为14d(除非证明当地10d方案根除率达90%以上)。难治性Hp感染根除治疗建议铋剂四联方案进行经验性根除治疗,即PPI+铋剂+2种抗菌药物(如阿莫西林、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮),疗程14d。


那么,难治性Hp感染根除治疗如何用药呢?




01

PPI


因Hp根除率与胃内酸抑制持续时间、程度密切相关,故目前Hp感染根除治疗推荐的一线疗法均以抑酸剂为基础用药。难治性Hp感染与抑酸不足、CYP2C19基因多态性等有关。


PPI根据CYP2C19基因型不同,可分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。CYP2C19基因型为快代谢型可增加PPI的剂量与服药次数,以增强抑酸作用、提高Hp根除率,可酌情选用双倍剂量PPI的铋剂四联疗法根除Hp感染。CYP2C19基因型为快代谢型还可选用第二代PPI如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑,其不受CYP2C19基因多态性的影响。


此外,含PPI的铋剂四联疗法与含钾离子竞争性酸阻滞剂(Potassium-competitive acid blockers,P-CAB)的铋剂四联疗法均可用于Hp感染的根除治疗。PPI为快代谢型者可考虑选用P-CAB替代PPI。若若未行基因检测,也可选用P-CAB替代PPI。P-CAB如伏诺拉生为强效抑酸剂,具有起效更快,抑酸作用更强、更持久,半衰期长,不受CYP2C19基因多态性与进食的影响等优势。


02

抗菌药物


目前常用于根除Hp的6种抗菌药物包括阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮,其中左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑耐药率高,四环素、阿莫西林、呋喃唑酮耐药率低(<5%)。多数难治性Hp感染已对左氧氟沙星、克拉霉素耐药,甲硝唑耐药时可增加其剂量与用药疗程,建议剂量加至400mg、4次/d(1.6g/d),能在一定程度上克服其耐药,可有更好的根除Hp疗效,尽量避免重复使用以前用过的抗菌药物。


表1 难治性Hp感染的抗菌药物推荐

方案

抗菌药物1

抗菌药物2

1

四环素500mg、3-4次/d

甲硝唑400mg、4次/d

2

阿莫西林1.0g、2-3次/d

呋喃唑酮100mg、2次/d

3

四环素500mg、3-4次/d

呋喃唑酮100mg、2次/d

4

阿莫西林1.0g、2-3次/d

四环素500mg、3-4次/d

5

阿莫西林1.0g、2-3次/d

甲硝唑400mg、4次/d

阿莫西林原发耐药和继发耐药率较低;呋喃唑酮为低耐药率水平,仍可用于难治性Hp感染的根除;若四环素较难获取,可选用半合成四环素如米诺环素(100mg,2次/d),但应用经验有限。


临床较常见患者对青霉素过敏青霉素过敏的Hp感染者建议首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联疗法。


表2 青霉素过敏者的抗菌药物推荐

方案

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》(2022年)、《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2022年)推荐

1

四环素500mg、3-4次/d;甲硝唑400mg、3-4次/d。

2

头孢呋辛500mg、2次/d;左氧氟沙星500mg、1次/d。

3

克拉霉素500mg、2次/d;甲硝唑400mg、4次/d。

其他备选方案有增加甲硝唑的剂量与用药频次,头孢呋辛替代阿莫西林,半合成四环素如米诺环素替代四环素。


03

益生菌制剂


益生菌制剂可调节肠道微生态失衡、提高健康水平,其辅助铋剂四联疗法可提高Hp根除率,降低恶心呕吐、腹痛和腹泻等主要不良事件的发生,减轻消化道症状,用于肠道微生态不稳定者如功能性腹泻、长期使用抗菌药物、腹泻型肠易激综合征等Hp感染者,或明确胃肠道菌群失调者。


此外,难治性Hp感染根除时有条件地进行细菌培养与个体化治疗Hp感染根除治疗失败者,可考虑停药3个月或半年,以使细菌恢复一定的负荷量而提高Hp的根除率


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参考文献:

[1]2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J].中华消化杂志,2022,42(11):745-753

[2]成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识(2020,北京)[J].中医杂志,2020,61(22):2016-2022

[3]中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识(2022)[J].中华儿科杂志,2023,61(7):580-585

[4]第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6):364-372

[5]全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识[J].胃肠病学和肝病学杂志,2018,27(9):1008-1016

[6]第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2022


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