病毒性肺炎的临床表现和管理︱临床必备

病毒性肺炎一年四季均可发生，但大多见于冬、春季节，可暴发流行、亦可散在发生。其更常见于幼儿（< 5岁）和年龄＞50岁的成人。从青春期到五十岁左右，病毒性肺炎的发病率下降。此外，免疫功能下降和有较多基础疾病的群体易感。

成人病毒性肺炎的常见呼吸道病原体是冠状病毒（如SARS-Co V-2）、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒和人偏肺病毒。

病毒性肺炎的临床表现可从伴有发热、咳嗽和气短的轻度肺炎到伴有败血症和呼吸窘迫的重度肺炎不等。症状的严重程度与个体的局部和全身免疫反应有关。病毒性肺炎的常见症状有干咳、呼吸困难、发热、寒战、乏力、不适、胸膜炎性胸痛和厌食。低氧血症通常由肺泡气体交换受损而引起。

继发于病毒性肺炎的败血症的初期表现可能包括新发或加重的低血压、意识改变和其他器官功能障碍的体征，如肾功能障碍、肝功能障碍或血小板减少症，并应与细菌重叠感染进行鉴别。有时，老年、免疫缺陷或慢性阻塞性肺疾病患者的临床表现可能不太具有特异性，并且病情较迅速恶化。在某些情况下，由病毒感染引起的炎症反应可能激活促凝状态，从而增加低危患者的脑血管事件风险。

原发性流感病毒性肺炎表现为持续3-5天以上的咳嗽、咽喉痛、头痛、肌痛和不适症状。随着时间的推移，症状可能加重，并出现新的呼吸系统体征和症状，如呼吸困难和发绀。研究显示，出现急性呼吸衰竭和咳嗽伴咳痰的流感病毒感染者患肺炎的风险更高。甲型流感是病毒性肺炎患者发病和死亡的重要原因。

副流感病毒感染于夏秋高发，患者通常为轻微且迅速缓解的上呼吸道症状，只有少数病例发展为严重临床病例。副流感病毒3型的并发症发生率较高。一项中国研究显示，副流感病毒3型的并发症发生率较高，多数病例发生于儿童，1/3的患者同时感染其他呼吸道病原体；主要症状为咳嗽和发热，肺炎患者的比例为16%。

呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus,RSV）是导致婴幼儿反复发生呼吸道感染（在生命的第一年中发生细支气管炎）以及免疫功能正常成年人患轻度肺炎的常见病原体，抗癌或免疫抑制治疗也会增加RSV肺炎的风险。RSV肺炎患者通常会出现发热、无痰咳嗽、耳痛、厌食和呼吸困难等症状。

腺病毒流行无明显的季节性，呈全年散在性分布，在儿童、生活在封闭环境如新兵军营、免疫功能低下（如干细胞或实体器官移植）人群中普遍易感。在免疫功能低下的人中，10%～30%的病例发生呼吸衰竭和严重的腺病毒肺炎，死亡率可能超过50%。在新生儿和婴儿中20%～40%的患儿发展为腺病毒肺炎，多数患者持续高热，且在38.5℃以上，咳嗽加重，咽部症状明显，但在免疫功能正常的成人中并不常见。

鼻病毒感染在春、秋季高发，通常引起成人和儿童的上呼吸道感染，常表现为喷嚏、流涕、喉咙痛和低热。它可能与流感病毒或肺炎链球菌混合感染。鼻病毒在免疫功能低下的成人中易引起肺炎，并且似乎比其他呼吸道病原体更少引起脓毒性休克。

巨细胞病毒肺炎常发生于免疫功能低下人群，在免疫功能正常人群中罕见，并且在免疫功能正常个体中，巨细胞病毒肺炎具有非特异性和自限性。在少数情况下，巨细胞病毒肺炎会表现为发热、咳嗽和憋喘等症状，以及单核细胞增多、转氨酶升高等实验室检查结果的异常，并常累及其他组织器官。

病毒的流行通常具有明显的季节性、聚集性等。当患者有急性呼吸道感染症状，若实验室检查外周血白细胞及中性粒细胞百分比无明显升高，淋巴细胞计数有所升高，降钙素原<0.1g/L，胸部影像学仅表现为多叶段间质改变或磨玻璃影，并排除细菌性或其他病原体感染的可能，诊断则倾向于病毒性肺炎，并进一步行病原学检查收集支持病毒性肺炎诊断的证据。

检测呼吸道病毒的方法包括：病毒培养、快速抗原检测、血清学检查及核酸扩增技术。检测标本有鼻咽拭子、鼻腔冲洗液、痰液、支气管肺泡灌洗液及静脉血等。病毒分离培养是传统的病毒学诊断方法，为诊断病毒感染的金标准，但整个过程费时费力，对早期诊断帮助不大，临床上未广泛应用。聚合酶链反应较快速且敏感性和特异性高，实时聚合酶链反应可同时检测病毒载量，为研究病毒载量与疾病严重程度相关性提供技术支持。

➢一般治疗

患者应保证充足的休息，适当饮水，营养均衡。水摄入量不宜多，需要警惕稀释性低钠血症的发生。发热患者可先行物理降温，高热不退者无禁忌情况下可适当使用解热镇痛类药物。

➢呼吸道管理

病情严重者要注意加强护理，及时清理口鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅，必要时注意给患者更换体位，避免误吸引起继发性的肺部感染。

➢氧疗

低氧血症是肺炎患者死亡的危险因素，有条件者应监测血氧饱和度。可以根据严重程度选择经鼻导管、面罩或头罩给氧及经鼻高流量湿化氧疗等方法。难以纠正的低氧血症可考虑使用无创正压通气给氧。

➢抗病毒治疗

目前对多数呼吸道病毒感染的治疗仍缺乏特异性，特效药物待进一步研发，以下是部分病毒性肺炎的特异性抗病毒治疗和高危人群的预防方法。

病毒性肺炎的治疗和预防

➢抗细菌治疗

病毒性肺炎患者合并细菌感染时（血C反应蛋白、降钙素原、白细胞总数、中性粒百分比明显增高），如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，可加用抗菌药物治疗。但对于未合并细菌感染的病毒性肺炎患者是否需要经验性使用抗生素还存在争议，原则上应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

➢糖皮质激素

不推荐常规使用，但存在下列情况时可考虑应用糖皮质激素：(1)喘息、气促明显或合并支气管哮喘、间质性肺炎等；(2)中毒症状明显、合并缺氧性中毒性脑病等并发症者；(3)重症患者特别是腺病毒肺炎合并高细胞因子血症者等。

➢中医及中成药治疗

中医认为：病毒性肺炎以发热、咳嗽、痰壅、气促为临床主症，可根据具体临床表现进行辨证辅以中成药物治疗，疗效有待进一步观察研究。

患者存在糖尿病、冠心病、免疫系统疾病及内分泌疾病等疾病时，机体免疫力差，对病毒缺乏抵抗力，比无基础疾病人群更容易感染，甚至出现重症肺炎。因此，应及时治疗各种基础疾病，提高机体抗病能力，预防病毒感染，或使病毒性肺炎感染者尽早恢复健康。