【健康日主任说】共同关注儿童与青少年的疼痛问题

2024年10月21日（10月第三个周一）是第20个“世界镇痛日”，今年的主题是“关注疼痛的性别差异(Sex and Gender Disparities in Pain)”。针对疼痛相关问题，小编采访了麻醉科主任、主任医师潘守东。

今年“世界镇痛日”主题是“关注疼痛的性别差异 (Sex and Gender Disparities in Pain)”，您是怎么理解看待这个主题的？

今年“世界镇痛日”的主题是“关注疼痛的性别差异（Sex and Gender Disparities in Pain）”。这一主题之所以被提出，是因为近年来关于不同性别与疼痛之间关系的基础研究、临床研究，以及疼痛的评估和治疗等方面都显示出一些差异。这些差异可能源于激素和疼痛感知路径的不同。从基础研究的角度来看，阐明不同性别在疼痛的产生、传导和感知上可能存在的分子机制上的差异，这有可能为将来的精准治疗提供依据。

另一方面，疼痛也会受到社会文化因素的影响，比如人们对于男孩和女孩在疼痛处理上的态度可能存在差异。一种普遍的观念是男孩更能忍受疼痛，而女孩对疼痛更敏感。有研究显示，当男孩和女孩表现出相同的疼痛行为时，评估者对女孩的疼痛评分更高，但在给出的医疗建议方面，没有表现出性别差异。这反映出评估者倾向于认为女孩比男孩经历的“真实”疼痛更少，而只是表现的更为痛苦。由于儿童期的某些疼痛，如风湿性纤维肌痛、偏头痛等，会一直持续到成年，这些儿童受到的不平等疼痛护理，以及由此产生的身体、情感和社会交往等方面的影响，可能会持续一生。

目前我国整体镇痛技术和镇痛药物的现状是什么？从咱们医院临床数据分析看，具体表现与我国整体情况有何不同？是否可以分享一个临床遇到的典型案例？

随着经济社会的发展和人们对生活质量、医疗体验要求的提高，对疼痛的关注也日益增加，目前我们国家在镇痛领域的发展已经与国际第一梯队齐平。过去由于经济条件限制，人们对疼痛的重视程度不足，但现在，人们对疼痛的认知和管理有了显著提升。加上近几年国家政府层面在改善就医感受、提升患者体验方面做了大量工作，如对分娩镇痛的普及推广，以及调整医疗价格收费等相关政策，都极大地促进了我国在疼痛管理方面的发展。同时，舒适化医疗的进步也为疼痛管理带来了新的手段。在儿童和成人领域，无痛技术如无痛胃肠镜、无痛纤支镜等已经广泛应用，这些操作在良好的镇痛和镇静条件下完成，大大提升了患者的舒适度。此外，我国开展的急慢性疼痛管理、自控镇痛、多模式镇痛、神经调控等疼痛诊疗技术也绝不逊色，这些技术的革新为患者提供了更多有效的疼痛管理手段。

我们医院历来重视小儿疼痛管理，特别是术后疼痛管理，已经相当完善。我们持续关注疼痛管理的质量，每天对术后病人进行随访，过去一年，各类手术后疼痛评分几乎没有超过4分的患者，这意味着疼痛没有影响到他们的正常生活和睡眠。镇痛技术上，我们采用了多模式术后镇痛方法，即不同的药物和方法联合应用。从药物上讲，我们有全身用的止痛药，也有局部使用的局麻药。局部止疼药有不同的使用方法，比如外科医生可以在伤口做浸润，以减轻手术主要疼痛来源——皮肤及皮下神经末梢的疼痛。超声技术在临床上的普及，为神经阻滞带来了特别大的便利。现在，麻醉医生可以在超声引导下完成从头到脚所有部位的神经阻滞，无论是神经外科手术、颈部手术，还是四肢、胸部、背部和腹部的手术，都可以进行神经阻滞以减轻疼痛。对于大的开腹、开胸手术，麻醉医生会提前做神经阻滞，可以显著减少术中和术后使用的止痛药和麻醉药用量，使病人苏醒得更快，药物相关不良反应发生率更低。病人在麻醉恢复室里也会感到更加舒适。

不久前，我们做过一例漏斗胸NUSS手术，患儿胸壁存在先天性畸形，胸骨塌陷，轻者影响外观，重者压迫心脏，NUSS手术治疗是通过胸腔镜把钢板放入胸骨下方，利用钢板将塌陷的胸骨“撬”起来，这是疼痛程度最强的手术之一，因为在我们人体的骨膜上分布着很多的神经。这个患儿手术后在麻醉恢复室疼得不敢喘气，影响到正常氧合。麻醉医生给予强效止疼药，患儿又对止疼药不耐受，呼吸受到抑制，血氧进一步下降。如此反复多次，最后我们在床旁实施了椎旁神经阻滞，不仅镇痛效果立竿见影，还避免了强效止疼药导致的呼吸抑制不良反应，患儿很快就安全返回病房了。这次的经历给我们触动很大，这些新的技术，新的理念和方法，如果能更快、更好、更普遍地运用到临床中，一定可以造福更多的患儿。

麻醉科在儿童镇痛方面是怎么做的？有哪些特色？

我们麻醉科1983年成立，目前设有麻醉科门诊、镇静镇痛中心、日间手术中心、中心手术室（10个层流手术间，含1个数字一体化手术间、1个负压手术间）和麻醉后恢复室（PACU）。麻醉科门诊和镇静镇痛中心主要提供麻醉前评估、疼痛诊疗和门诊舒适化医疗服务。

我们麻醉科的第一任主任刘君文老师，早在上世纪80年代就开展了外周神经阻滞用于儿童术后镇痛的研究。1989年，她在《北京医学》发表文章《布比卡因神经阻滞术后止痛的临床观察》，通过对腹股沟斜疝修补术病儿术后镇痛药用量的研究，介绍了髂腹股沟神经/髂腹下神经阻滞患儿术后疼痛的可行性和有效性。这也是国内较早使用神经阻滞方法减轻儿童术后疼痛的报道。

21世纪初期，我们采用持续输注止疼药的方法，为患儿提供持续术后镇痛。这种方法解决了术后疼痛持续存在和持续时间长的问题，但在个体化治疗和按需给药方面存在短板。我们面对的患儿从早产儿到18岁不等，手术方式、疼痛程度也不尽相同，同一患儿在安静和活动状态下疼痛程度也存在差异，所有患儿都按照标准剂量进行持续术后镇痛，有的患儿可能不够，而有的患儿则可能会因为剂量过大而产生不良反应。为了解决这个问题，我们又探索了家长/护士控制镇痛技术。自控镇痛技术在儿科中的使用一直受到限制，因为患儿很难理解何时应该按下镇痛泵的按钮。一般认为，这种技术只能在学龄期以上儿童中使用。2015年前后，我们科室通过临床研究，成功地克服了这一限制，通过让家长或者护士参与控制镇痛，有效提高了术后镇痛的效果，并通过电子镇痛泵的程序设置，确保了儿童的镇痛用药安全。

最近几年，我们不再仅仅依赖静脉镇痛药，而广泛采用多模式术后镇痛，包括使用口服的布洛芬、对乙酰氨基酚等，采用不同的药物和不同的方法进行组合，取长补短，减少每种药物的用量，降低不良反应，同时提高镇痛效果。现在，即使是疼痛程度最强的手术，术后疼痛也能控制得很好。一方面，我们有自控镇痛技术；另一方面，几乎所有的患儿都复合使用神经阻滞，神经阻滞作用时间比较长，可以在术后早期疼痛最剧烈的时候提供有效的镇痛。此外，病房还会根据需要，给患儿提供布洛芬等口服止疼药。这样三种方法、三种药物加在一起，可以为小朋友提供精准、有效的术后镇痛。

我们麻醉科的特色诊疗项目之一，是为全院所有诊疗操作提供舒适化医疗服务。从2012年开始，我们就开始探索开展儿童舒适化医疗服务。如今，消化内科的胃肠镜、呼吸内科的纤维支气管镜、口腔科的诊疗操作、血液内科的骨髓血采集、新生儿内科的中心静脉置管、放射科的磁共振检查、心功能室的心脏超声检查……舒适化医疗业务已遍及医院的方方面面。

其实，无痛胃肠镜的开展也经历了一番波折，我们起初还在讨论是否需要在手术室进行、是否需要气管插管全身麻醉等。后来通过不断探索，才发现只需深度镇静即可完成大部分内镜检查。无痛纤支镜近些年也取得了长足的进展，家长普遍倾向于选择无痛诊疗服务。然而，由于麻醉医生不足，每周只能提供2.5个手术日进行无痛纤支镜诊疗，仍有大量需求未得到满足。未来计划逐步增加至每周5天，全天候开放无痛舒适化医疗服务。

磁共振镇静也是最近几年开展的一项重要的舒适化医疗服务。磁共振检查期间需要患儿绝对不动，但很多小朋友难以配合。以前，不能配合磁共振检查的患儿需要口服镇静药物水合氯醛，同时还要配合睡眠剥夺，检查失败率仍然很高，这对家长和孩子都很痛苦。我们利用自身技术优势，推出了磁共振镇静技术，不仅避免了睡眠剥夺，还解决了反复镇静失败的问题，使磁共振检查更加顺利、安全、舒适。对于合并发育迟缓、癫痫、剧烈疼痛等特殊情况的患儿，磁共振镇静技术对于早期明确诊断、早期采取治疗措施尤为重要。

我们麻醉科在去年开设了儿童慢性疼痛门诊，每周三和周五开放。慢性疼痛门诊主要是针对各类疼痛症状超过3个月的儿童和青少年。这些患儿通常已经过各类常规检查仍未明确病因，或已接受过多种治疗仍未有效控制疼痛。儿童和青少年慢性疼痛的发生率并不低，主要表现为慢性头痛、胸痛、腹痛、背痛、关节痛、癌痛等。麻醉科特有的诊断和治疗技术，有助于为这些患儿提供个性化的诊疗方案，减轻孩子的痛苦，改善孩子的生活质量。目前，有些家长对孩子的慢性疼痛还不够重视，也有些慢性疼痛的孩子难以得到及时诊断和治疗。因此，还需要提高公众对儿童慢性疼痛的认识，加强儿童慢性疼痛科普，从而帮助遭受慢性疼痛折磨的孩子更好地成长和发展。

科室在儿童镇痛的医疗科研方面有哪些进展和成果？是否应用到临床？

从刘君文主任开始探索外周神经阻滞技术用于减轻孩子的术后疼痛，到马旭波主任提出的静脉持续输注曲马多用于儿童术后镇痛，再到张弦医生验证了父母/护士控制镇痛用于学龄前儿童的有效性和安全性，这些目前仍在临床广泛使用的儿童镇痛技术，都是先进行临床研究，后在临床推广普及的。最近，韩丁医生通过在日间腹腔镜手术患儿中研究发现，超声引导下外周神经阻滞技术，可显著减少术中阿片类镇痛药的用量，提高术后镇痛效果，降低不良反应发生率。这一方案在很大程度上提高了儿童腹腔镜日间手术的安全性和舒适度，在临床上的应用也越来越多。

最近，我们正在关注新生儿的疼痛问题。过去，医学界对新生儿疼痛的认知不足，甚至认为新生儿不能感受疼痛。但现在大量研究已经证实，胎儿在发育到24周时疼痛信号就可以传导到丘脑，并通过神经纤维投射到大脑皮层和皮层下区，因此具备了疼痛感知的生物学基础。新生儿和早产儿在经历疼痛刺激后，会有心率增快、血糖升高、内分泌激素增加等生理反应，并对疼痛刺激形成记忆。新生儿期疼痛操作过多，还会对他们的神经发育产生不良影响，包括在儿童和成年期对疼痛感知的改变，甚至影响大脑皮层的正常发育。

然而，到目前为止，新生儿疼痛的评估和治疗，仍然是临床的痛点和难点。例如，临床上使用的新生儿疼痛量表多达40种，这一方面反映出新生儿疼痛评估缺乏金标准，另一方面，也反映出临床医护人员在新生儿疼痛评估和治疗方面面临的困境。我们近期正在探索人工智能用于自动、连续评估新生儿的疼痛的可行性。如果这项研究取得突破，将会在很大程度上减轻医护人员的工作负荷，同时为有效进行新生儿疼痛管理提供依据。

科室在未来的发展规划中有哪些重点工作和目标？

我院作为国家卫生健康委疼痛综合管理试点医院之一，积极响应国家号召，正在努力推动疼痛管理的规范化、标准化和科学化，为患儿提供更好的疼痛诊疗服务。围绕儿童疼痛管理，我们麻醉科的工作重点包括以下几个方面：

首先，我们将持续关注新生儿等特殊群体疼痛管理的薄弱环节，在基础研究和临床实践的基础上，为这些患儿提供最高标准的急慢性疼痛诊疗服务。

其次，我们将持续探索儿科疼痛管理的新技术、新方法。例如，基于物联网的闭环镇痛管理系统已经被用于临床。该系统可实时显示患儿的镇痛泵使用情况、不良反应等信息。这无疑将会进一步提高儿科疼痛管理的质量和水平。

第三，我们需要进一步加强人才培养。目前，并不是每个医师都能很好地掌握最新的疼痛管理技术和方法。在我们科室内部，还需要持续提高医护人员的专业技能，建立疼痛管理的人才梯队，提高整个团队的疼痛管理能力。

最后，我们还需要在全院范围内普及疼痛管理的知识和理念。仅凭麻醉医生不可能做好所有患儿的疼痛管理，只有全院医护人员共同参与，形成多学科团队（MDT）齐抓共管，才能为患儿提供最好的疼痛诊疗服务。

在“世界镇痛日”到来之际，您介绍一下每个人都需要了解的儿童青少年镇痛相关知识，对公众的呼吁有哪些？

现在，社会公众对疼痛的认知已经比十年前有了显著的提高。例如，无痛胃肠镜、无痛纤支镜、无痛口腔治疗等儿童舒适化医疗理念已经深入人心。今年世界疼痛日的主题特别强调了关注疼痛的性别差异，在此我们也呼吁社会公众重视传统文化和传统观念在儿童和青少年疼痛评估、治疗和护理等方面，存在的偏见和不公平。

在疼痛管理方面，如果家长发现孩子存在疼痛症状或镇痛效果不佳，应该及时寻求医护人员的帮助。在其他科室难以明确疼痛病因，或无法提供满意镇痛时，应及时到疼痛门诊就诊。麻醉科在急性和慢性疼痛管理方面，都具有独特的能力和经验。麻醉医生能确保手术病人完全无痛，对各类疼痛药物和疼痛技术都有最深刻的理解。我们见过很多疼得无法忍受的患儿，给予强效止疼药后，都能取得立竿见影的效果，为后续进一步明确诊断和提出治疗方案创造了条件。

总之，我们呼吁社会公众、患儿家长和医护人员共同关注儿童与青少年的疼痛问题，为孩子们的健康成长保驾护航！