作者 | 陈冬梅，王榕
单位 | 广元市中心医院检验科
蚕豆病，是红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的一种临床类型。该病因食用蚕豆、蚕豆制品或氧化类药物而发病，于食用后2小时至几天（通常1-2天，最长15天）突发急性血管内溶血。蚕豆病溶血程度与进食蚕豆的量无关，多数患者停止食用可自行恢复，严重患者需要输血及肾上腺皮质激素治疗，并采取措施避免急性肾衰竭。
患儿，男，11岁4月，1天前无明显诱因开始出现发热、腹痛、全身乏力，中度发热（38℃左右），无寒颤抽搐、皮疹、咳嗽、吐泻等不适；腹痛以上腹部剑突下疼痛为主，阵发性疼痛，餐后疼痛为甚，伴黑色大便；全身乏力，无呼吸困难，血常规提示中度贫血（血红蛋白70g/L）。2024-05-08门诊以“贫血待查”收入我院。
入院后积极完善电解质、心肌酶谱、肝肾功、降钙素原、白介素-6、输血前检查、血型鉴定及不规则抗体筛查、凝血试验、紧急备血（悬浮红细胞）等相关辅助检查；
2024-05-0822点15分开始输注悬浮红细胞2U，2024-05-0901时00分输注完毕，整个过程无输血不良反应。2024-05-0900时35分患儿解酱油色小便一次，嘱立即送检，查看患儿无气紧、呼吸增快、头晕、发热、腰痛等不适。
尿常规结果回示：葡萄糖2+、潜血±、白细胞酯酶±、蛋白质3+、亚硝酸盐1+、尿胆原3+、尿胆红素3+、酮体3+、红细胞0个/ul、白细胞0个/ul、粗颗粒管型3个/LP，提示患者肾脏受损；复查血常规血红蛋白88g/L，贫血稍有改善，但患儿仍精神差，仍有明显贫血貌，输血效果未达到，故应继续输注。
表1 患者部分检验指标
2024-05-09血液内科、肾内科紧急会诊。
血液内科追问病史发现患儿5月4日曾食用蚕豆，并在入院前出现乏力、发热，考虑溶血性贫血，不排除感染诱发，建议完善G6PD酶活性、外周血形态、骨髓细胞学，加强抗感染，可继续给予糖皮质激素，密切观察尿色变化。5月9日结果示G6PD酶活性1510U/L↓
肾内科目前考虑溶血尿毒综合征可能性大，需血浆置换、激素及免疫球蛋白治疗，因患儿体重低，我科无法满足血浆置换要求，建议转上级医院治疗。
图1 外周血涂片
图中可见成熟红细胞大小不均，部分红细胞中央淡染区扩大，可见嗜多色红细胞(绿色箭头所示)和不规则收缩红细胞（蓝色箭头所示），很遗憾的是因该样本为5月份的血涂片，玻片已被处理，只留有阅片机上的一张血涂片，我们经过仔细寻找并无特别典型的水泡红细胞。
图2G6PD酶活性检测报告单
后经与患儿家属沟通后该患儿紧急转上级医院进行治疗。
2024-05-13，我室的G6PD基因检测结果显示1388G>A半合子突变，印证了血液内科医师的诊断。
图3G6PD基因检测报告单
患儿入院HGB70g/L↓，提示中度贫血；肝功能：TBIL101.3umol/L ↑，DIBL14.2umol/L ↑，IBIL87.1umol/L ↑，提示溶血。另查感染指标：WBC16.23×10^9/L↑，Neu13.01×10^9/L↑，hs-CRP31.37mg/L↑，PCT1.62ng/mL↑，IL-615.93pg/mL↑，提示患儿合并感染。
尿常规中潜血+-、尿胆原3+、粗颗粒管型3个/LP，尿液颜色为酱油色（因无输血不良反应，加之输血前患儿检测结果已提示溶血，故不考虑输血所致溶血），患儿已因急性血管内溶血大量释放的游离血红蛋白导致急性肾功能损害。
血红蛋白尿、黄疸、发热、全身乏力、上腹部疼痛，呼吸、心率均加快，肾功检测及尿常规结果均提示患儿已出现急性肾衰竭，凝血常规提示DIC，说明患儿已出现溶血危象，病情十分危急，需血浆置换、激素及免疫球蛋白及对症治疗，因患儿体重低，我院无法满足血浆置换要求，故患儿转上级医院接受治疗。
进食蚕豆、G6PD酶活性检测及G6PD基因检测结果帮助我们找到患儿急性溶血性贫血的真相。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）是磷酸戊糖途径的限速酶，在细胞氧化还原途径中起着非常重要的作用，当G6PD基因发生突变则会导致G6PD酶活性降低或缺乏，从而还原型谷胱甘肽合成减少，使得红细胞暴露在氧化应激状态，如果机体接触到氧化性的药物或食物等，细胞膜容易受到氧化损伤而发生急性溶血反应[1]。
G6PD缺乏症在我国南方普遍存在，发病率呈现“南高北低”的特点，广西、广东、云南、海南、云南、贵州、四川等地为高发地区[2]。其为一种X连锁不完全显性遗传病，故多表现为男性患病。
G6PD缺乏症是我国新生儿疾病筛查主要病种之一，目前主要通过检测滤纸干血片中的G6PD酶活性，并结合G6PD/6PGD比值法或基因检测来明确诊断。一旦检测有异常则会通知患儿父母进一步进行基因检测。
G6PD缺乏症患者临床表现差异大，大部分患者终身可无临床症状，在不发病的情况下，该病通常不影响寿命及生活质量，仅小部分患者在食物、药物、感染诱发G6PD缺乏症下出现发作性溶血性贫血，甚至表现为自发性慢性非球形细胞性溶血性贫血。
急性溶血期常见的临床表现包括有乏力、面色苍白、黄疸、腰痛，实验室检测提示非结合胆红素升高，血红蛋白降低，网状红细胞增多，血红蛋白尿等[3]。所以G6PD患者在生活中一定要避免各种氧化性的食物、药物以及化学制剂等，避免诱发急性溶血性贫血。以下为G6PD缺乏症禁用及慎用的部分药物，可共患儿及家长参考。
表2G6PD缺乏症禁用及慎用的部分药物
参考文献
[1]Garcia AA , Koperniku A , Ferreira J ,etal. Treatment strategies for glucose-6-phosphate dehydrogenasedeficiency: past and future perspectives[J]. Trends PharmacolSci, 2021,42(10):829-844. DOI: 10.1016/j.tips.2021.07.002 .
[2]Wang X , Xia Z , He Y ,etal. Newborn screening for G6PD deficiency in Xiamen, China:prevalence, variant spectrum, and genotype-phenotypecorrelations[J]. FrontGenet, 2021,12:718503. DOI: 10.3389/fgene.2021.718503 .
[3]中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组，中国医师协会医学遗传医师分会临床生化遗传专业委员会，中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组.葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症新生儿筛查、诊断和治疗专家共识.中华儿科杂志，2017，55(06):411-414.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.06.003