吸入性糖皮质激素（ICS）临床怎么用，掌握这 3 点就行了！

呼吸时间

2024-10-27 20:00

糖皮质激素（GC）的药理作用及临床适应症广泛，因其强大的抗炎、平喘作用，在呼吸科常被用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等疾病治疗。GC 可缓解患者的临床症状、改善肺功能，提高生活质量。

由于吸入性糖皮质激素（ICS）给药方便、起效快，发生药品不良反应（ADR）的风险低于静脉或口服制剂，已成为呼吸科重要治疗药物之一。布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等是常用的 ICS，不同 ICS 有何特点？如何合理使用 ICS？下文为您逐一解答。

一

常见 ICS 的药代动力学特点

ICS 是治疗 COPD、哮喘的主要药物。20 世纪 70 年代初，二丙酸倍氯米松是首个用于临床的 ICS。随着药物研发技术的进步，新型 ICS 不断被开发并用于临床。目前，市场在售 ICS 种类丰富，包括气雾剂、粉雾剂、吸入用混悬液等多种剂型。

不同药品、不同剂型的 ICS，其药代动力学存在差异。例如丙酸氟替卡松对糖皮质激素受体亲和力高于布地奈德，在组织中分布比布地奈德更广；且丙酸氟替卡松在呼吸道维持药效时间较布地奈德更久。如表 1 所示。

表 1 常见 ICS 制剂 ^[1]

注：MDI ：定量吸入器 DPI：干粉吸入器

二

ICS 的临床应用

❖ COPD

COPD 是全球第三大死亡原因，2019 年因 COPD 死亡人数达 323 万。气道异常（如气管炎、细支气管炎）和/或肺气肿是 COPD 病因之一。虽然 ICS 可减轻 COPD 患者的气道炎症，但单用 ICS 无法减缓一秒用力呼气容积（FEV1）下降速率，故 ICS 常需联合 β2 受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等药物以治疗 COPD。

中度至极重度 COPD 患者使用 ICS + 长效 β2 受体激动剂（LABA），与单用 ICS 或 LABA 相比，ICS + LABA 更明显地改善其肺功能、降低急性加重风险 ^[2]；可能与 LABA 提高 COPD 对 ICS 的敏感性有关。

血嗜酸性粒细胞计数与 COPD 患者气道内炎症呈正相关，血嗜酸性粒细胞计数较高者，对 ICS 的临床反应较好。为此，血嗜酸性粒细胞计数对 COPD 患者使用 ICS 与否具有参考价值；见表 2。

表 2 将 ICS 联合长效支气管扩张剂时需考虑的因素 ^[3]

当 COPD 患者在 14 d 内发生呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重，可伴有呼吸急促、心动过速等症状，通常因呼吸道感染或气道损伤所致的恶化事件定义为 COPD 急性加重（即 AECOPD）。

ICS 可改善 AECOPD 患者氧合和 FEV1、缩短住院时间。为此，COPD 全球倡议（GOLD）指南推荐 AECOPD 患者使用泼尼松 40 mg/d，5 d 疗程（或其他等效激素，见表 3）；而国内建议给予 AECOPD 患者 5~7d 的泼尼松（30~40 mg/d）。

表 3 GC 的剂量换算

AECOPD 患者使用 ICS 或全身用激素（静脉或口服）均可获益，且雾化布地奈德 8 mg 与静脉给予 40 mg 泼尼松龙的临床疗效相似。

❖ 哮喘

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，ICS 是治疗哮喘的基础！哮喘全球防治倡议（GINA）建议儿童及成年初诊哮喘患者均应接受含 ICS 的药物治疗，以获得最佳疗效；不推荐单用短效 β2 受体激动剂（SABA）。对于轻度哮喘，与单用 SABA 相比，按需使用低剂量的 ICS/福莫特罗使急性发作或住院风险下降 2/3。

对于轻度哮喘，推荐使用低剂量 ICS 或按需给予低剂量 ICS/福莫特罗，以降低急性发作风险 ^[4]。临床可根据哮喘患者对初始用药的治疗反应、症状控制水平、急性发作次数等进行评估，开展「阶梯式治疗（分为 1~5 级）」；其中调整 ICS 用量 ± 长效 M 受体拮抗剂（LAMA）或白三烯受体拮抗剂（LTRA）是「阶梯式治疗」的主要手段。

大多数哮喘患者使用低剂量 ICS 可获益，但 ICS 的临床疗效因患者而异。若使用低剂量 ICS（联合或不联合 LABA）的哮喘患者，其喘息、气急等症状未得到控制或持续恶化，可能需要中剂量 ICS 进行治疗。极少数患者需要高剂量 ICS（联合或不联合 LABA），由于长期使用高剂量 ICS 可增加发生局部、全身 ADR 的风险，用药前应权衡利弊。

对于儿童哮喘，若患儿症状控制良好，可在维持用药方案后 2~3 月逐步减少用药并确定最低有效治疗用药；但不可完全停用 ICS。

根据哮喘患者年龄、选用药品的差异，现将常用 ICS 的日剂量统计在见表 4-表 6。

表 4 ≥ 12 岁青少年及成人每日 ICS 用量（单用或联合 LABA）^[4]

注：pMDI：定量气雾吸入剂 HFA：氢氟烷烃抛射剂

表 5 6-11 岁儿童每日 ICS 用量（单用或联合 LABA）^[4]

表 6 ≤ 5 岁儿童使用 ICS 的「低」日剂量 ^[4]

❖ 咳嗽

按咳嗽病程的不同，可分为急性（＜ 3 周）、亚急性（3~8 周）、慢性咳嗽（＞ 8 周）。咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴漏综合征（PNDS）是慢性咳嗽的常见病因，因 CVA、EB、AC 对 ICS 的临床反应较好，故又称为激素敏感性咳嗽。

对于 CVA，可单用 ICS 或 ICS 联合 LABA，疗程一般超过 8 周 ^[5]；部分 CVA 患者可能需要长疗程或间歇用药。当 CVA 患者气道炎性重或者对 ICS 治疗反应不佳时，可口服泼尼松（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超细颗粒的 ICS 制剂。

EB 患者首选 ICS 治疗 8 周以上 ^[5]，初始治疗可联用泼尼松 10~20 mg/d，3~5 d。

AC 患者可使用 ICS 和/或口服抗组胺药物治疗 4 周以上，初始治疗时可口服泼尼松（10~20 mg/d，3~5 d）。

因变应性鼻炎所致的 UACS/PNDS，可使用鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德鼻喷剂）缓解症状。对于慢性鼻窦炎所致的 UACS/PNDS，推荐患者使用鼻用糖皮质激素，疗程 3 个月以上。

三

使用 ICS 的注意事项

❖ ICS 相关 ADR

ICS 可改变用药者呼吸道微生物群，可致口腔念珠菌病、声音嘶哑、肺炎等局部 ADR ^[6]。低-中剂量的 ICS 很少引发全身 ADR，但需使用高剂量 ICS 者，则可能导致全身 ADR。

一项针对学龄儿童的研究发现，ICS 对儿童生长速度的影响呈剂量依赖性；使用高剂量 ICS 组比低剂量 ICS 组生长更缓慢，组间差异 0.2 cm/年 ^[7]。高剂量 ICS 除减缓儿童生长外，还能诱发青光眼、白内障、老年骨质疏松症、下丘脑-垂体肾上腺（HPA）轴抑制、库欣综合征等全身反应。

❖ 为提高患者用药安全，如何减少 ICS 相关 ADR？

1. 患者在使用 ICS 后进行口腔及面部清洁，可减少口腔念珠菌病等局部 ADR 的发生。

2. 若选择 ICS + LABA 治疗 COPD，使用布地奈德福莫特罗较沙美特罗氟替卡松更安全。一项综述 ^[8]比较了布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松对 COPD 的疗效和安全性。发现两药的临床疗效相似，但用药安全性（主要是肺炎的发生率）存在差异。沙美特罗氟替卡松组发生肺炎的风险比布地奈德福莫特罗组更高，且肺炎发生率与氟替卡松用量呈正比；可能因氟替卡松在气道滞留时间更长（平均滞留时间：氟替卡松 12.8 h VS 布地奈德 4.41 h），以及抑制 1 型先天免疫有关。

3. 避免联合 2 种或以上的 ICS 用于 COPD 的治疗，不同 ICS 进行联用将明显增加 COPD 患者的肺炎患病率和死亡率。建议使用 ICS 的 COPD 患者接种肺炎链球菌或流感疫苗，有助于降低肺炎的发生率。

4. 高剂量 ICS 可致全身 ADR，临床需根据患者临床症状、肺功能、疾病加重次数等综合考虑，确定 ICS 的合理剂量；若非疾病控制所需，不轻易使用高剂量 ICS。

5. 对于使用高剂量的老年哮喘或重度 COPD 患者，应监测 HPA 轴相关激素水平、进行眼底和骨密度检查。通常可根据 24 h 血清 GC 曲线下面积、低剂量促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验等评估 HPA 轴抑制情况 ^[9]；推荐给予老年患者维生素 D 和钙剂以降低骨质疏松的发生率。

6. 在使用高剂量 ICS 的儿童群体中，应定期测量儿童生长曲线，必要时进行医学干预。

7. 因 ICS 依赖细胞色素 P450 3A4 同工酶（CYP3A4）进行代谢，为减少药物间相互作用，应避免 ICS 与 CYP3A4 的强效抑制剂（如伊曲康唑、利托那韦等）联用 ^[9]。

参考文献

[1] Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, Szefler SJ. Inhaled corticosteroids in lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15;187(8):798e803.

[2]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9(9): CD006829.

[3]Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2023 Report)

[4]Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

[5] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022, 45(1): 13-46.

[6] Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2012; 7(7): CD002991.

[7]Gerber AN. Measuring safety of inhaled corticosteroids in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Dec;117(6):577-581.

[8] Latorre M, Novelli F, Vagaggini B, Braido F, Papi A, Sanduzzi A, Santus P, Scichilone N, Paggiaro P. Differences in the efficacy and safety among inhaled corticosteroids (ICS)/long-acting beta2-agonists (LABA) combinations in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Role of ICS. Pulm Pharmacol Ther. 2015 Feb;30:44-50.

[9] Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, Szefler SJ. Inhaled corticosteroids in lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15;187(8):798-803.

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