作者 | 赵光
单位 | 南召县妇幼保健院
血脂谱异常症又称为高脂血症，是指血浆中的脂蛋白谱异常，一般特指甘油三酯和LDL-C升高伴或不伴HDL-C降低。
甘油三酯是提供能量的重要来源，饮食中的甘油三酯以乳糜微粒（CM）方式吸收入血。甘油三酯也存在于极低密度脂蛋白（VLDL）中，VLDL为自身合成。妊娠期高甘油三酯血症是诱导急性胰腺炎的重要原因，胰腺酶水解甘油三酯所形成的游离脂肪酸诱导炎症过程，发生胰腺炎后的病情和并发症往往比一般胰腺炎更严重[1]。
患者女，33岁，妊娠38周。孕期常规监测血脂，血糖。检测结果如下图1：
图1
甘油三酯15.74mmol/L，数值很高，推测患者血清一定是乳糜血。脂血标本外观混浊/乳浊的原因是部分脂蛋白颗粒聚集造成的，主要是大颗粒的CM，可造成标本乳浊;其次是中等偏上大小的VLDL,造成标本混浊。
当观察标本状态时，出人意料，血清外观清亮，完全就是正常的血清状态，如下图2。正常血清与不同程度乳糜血清对比如图3。复测患者标本，结果相差不大，在允许范围。
图2 患者血清
图3
翻看患者一个月前的检测结果，如下图4，从结果看患者除有妊娠期血糖升高外，其余结果并无明显异常。为何一个月的时间患者TG变化这么大，血清状态又是如此的奇怪？
图4 患者一个月前检测结果
查阅资料WHO关于高脂蛋白血症的分型及特征如下图5。根据WHO高脂蛋白血症分型及特征和中国血脂指南（2023）的描述[2]，结合患者的甘油三酯水平，血清外观应该有混浊。可本例患者的实际情况为什么和指南相违呢？
图5 高脂血症WHO分型及特征
想起华西医院李贵星老师的话:面对异常结果，检验人一定要和临床及患者沟通。于是拨通患者电话，询问患者是否有临床不适症状及近期饮食结构有变化，患者否认。患者表明就是正常饮食，孕期自己也很注意，对于TG异常升高患者也很疑惑。
进一步询问患者孕期是否有用药史和吃保健品。患者表示孕期有吃右旋糖酐铁和DHA，每天早上都会服一粒DHA。随后查阅患者所用这两种药的说明书，DHA的成分引起了作者的注意，如下图6。配料表中有甘油存在，似乎找到了答案。
图6DHA藻油凝胶糖果说明书
告知患者暂停服用DHA一周后复查，复查结果如下图7。结果显示甘油三酯水平明显降低。
妊娠早期女性，大约在怀孕的第7周开始，并在妊娠中期结束时脂质水平会达到顶峰。在妊娠中期和晚期，总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平升高，到妊娠晚期达到其孕前值的2-4倍，通常上升2.5-3倍[3]。本例患者属于妊娠晚期，该TG数值在可接受范围。
图7
我们实验室检测TG用的是氧化酶法，其原理如下图8。脂蛋白脂肪酶（LPL）水解血清中TG成甘油与脂肪酸，然后通过一系列反应，计算出底物TG的浓度。正常人由于体内游离甘油含量很低，对检测结果影响有限。但当患者摄入外源性游离甘油增多时，会引起结果异常的升高[4]。检验人通过与本例患者的积极沟通，找到了甘油三酯升高的原因。
图8
两步酶法检测甘油三酯与一步酶法的区别是：其第一步首先让标本中的游离甘油参与反应，但此步骤不显色。然后通过第二步反应测定样本中甘油三酯水平，此步骤为显色反应。此方法也称为去游离甘油的TG测定。
通过本案例，我体会到一方面应该对项目测定原理非常清楚，同时也需了解使用药物对测定产生的干扰，同时需要选择合适的分析方法提高检测的抗干扰能力。借用华西贵老师的话：检验不仅要做，更重要的是看结果，从检验数字中积极寻找背后的真相。
参考文献
[1]李丹,郑秀惠,李力.妊娠期高脂血症性急性胰腺炎5例临床病例并文献复习[J].重庆医学,2023,52(03):409-413+418.
[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.
[3]黄谊红,王子莲.妊娠期高血脂患者的管理[J].实用妇产科杂志,2023,39(5):333-336.
[4]张力,葛才保,陈六生.游离甘油对三酰甘油酶法测定的影响[J].国际检验医学杂志,2012,33(18):2239-2240.