医养结合典型案例征集|建东方圣城首善之区 创居家医养全国品牌 ——发展中的“居家医养·医护巡诊”曲阜模式

目前,曲阜城区总人口约18万,曲阜第二人民医院服务面积约18.05平方公里,公共卫生服务管理人口约9.1万人,65岁及以上老年人约1.3万人,占管理总人口14.2%;其中约7767名老年人患有不同程度慢性疾病,占65岁及以上老年人59.7%;失能和半失能老年人约3200人,占慢病老年人41%;独生子女家庭约8万户,失独家庭约280户,大部分家庭面临就医养老生活巨大压力。

2014年9月,曲阜第二人民医院在曲阜市率先开展“居家医养”工作,抽调55名医务人员和40名生活护理员组成工作专班,按照区域划分成8个片区,4个服务团队,服务28平方公里;医疗服务半径3公里,形成“15分钟居家医养服务圈”。截至目前,累计服务失能、半失能和长期卧床患者16300人次;日间照料中心累计服务41700人次。围绕老年人服务特点,开展居家为基础,社区为依托,机构为补充,信息智慧化为手段,医养结合为重点。形成以医为主,拓展养老;以养为主,医疗介入;居家医养、日间照料、家庭医生签约等服务内容,城区老年人“老有所医”“老有所养”取得了阶段性成果。

精准服务对象:年满65周岁及以上老年人和重病、失能、半失能、计划生育特殊家庭、建档立卡贫困户等群体。

精细服务内容:一是对失能、半失能老人以家庭病床服务为主,实施精准“医护”;二是对有“特殊需求”老人以个性化中医药适宜技术或康复训练服务为主,实施专业“康健”;三是对健康老人以健康教育服务为主,实施基础“养护”。

建设健康“大数据库”工程,实现“智慧养老”

围绕居民大卫生健康理念,建设“大数据库”,实现互联互通。通过远程医疗系统,实现远程影像、远程心电、远程会诊、HIS系统与基本公卫,提升“智慧养老”服务能力。

五种模式,实现“居家医养”服务全覆盖

居家医养结合服务。此模式充分体现了人性化关怀。居家医养服务团队针对重病、失能半失能以及计划生育失独家庭老人这一特殊群体,主动上门提供服务。团队成员包括医生、护士、康复师等专业人员,他们根据老人的具体病情和身体状况,制定个性化的医疗和康养方案。例如,对于患有慢性病的老人,医生会定期上门进行病情监测和调整治疗方案;护士则负责日常护理,如测量血压、血糖等;康复师会根据老人的康复需求,进行针对性的康复训练,帮助老人提高生活自理能力。

老年护理院入住服务。康达老年护理院为失能半失能及临终关怀老人提供了一个专业的医护环境。24小时住院医护服务确保老人在任何时候都能得到及时的医疗救助和护理照顾。护理院内配备了专业的医疗设备和经验丰富的医护人员,能够对老人的各种健康问题进行有效的处理。对于临终关怀老人,护理院还提供心理疏导和精神慰藉服务,让老人在生命的最后阶段感受到温暖和关爱。

与养老机构合作上门服务。通过与城区内养老机构签订协议合作,为入住老人提供了更加全面的医疗保障。家庭医生签约服务让老人拥有了自己的专属医生,医生会定期为老人进行健康检查和疾病预防指导。医疗巡诊服务则确保老人在出现突发健康问题时,能够及时得到专业的医疗救助。这种合作模式实现了医疗资源与养老资源的有效整合,为老人提供了更加便捷、高效的医养服务。

日间照料中心养老协作服务。家庭医生签约为日间照料中心的老人带来了诸多好处。健康档案管理让老人的健康状况一目了然,医生可以根据档案中的信息,为老人提供个性化的健康建议和治疗方案。健康教育活动则提高了老人的健康意识和自我保健能力。家庭病床和基层护理服务为那些需要特殊护理的老人提供了便利,让他们在日间照料中心就能享受到专业的医疗护理服务。

长期护理保险服务。长期护理保险服务为符合条件的患者提供了三种护理服务形式,满足了不同患者的需求。医疗专护针对病情较为严重的患者,提供专业的医疗护理服务;机构医疗护理为那些需要在护理机构接受护理的患者提供了保障;居家医疗护理则让患者在熟悉的家庭环境中接受护理,既方便了患者,又减轻了家庭的负担。这种保险服务模式为“居家医康养”服务提供了有力的支持,确保患者能够得到持续、有效的护理服务。

整合资源,合理利用,三大效益显著提升

健全服务体系。建立一支符合“健康中国2030规划纲要”,落实三级枢纽作用,稳定的居家医养服务队伍,实现“小病在社区、大病转医院、康复在家庭”。

贴近服务链接。健全完善慢病监测体系,跟踪随访健康指导,实行签约服务,“以点带面,以面及体”提升就诊服务“粘性”,扩大医疗机构社会影响力。

增加服务形式。一是实施“居家医养”服务,为百姓提供“忠孝两全”的理想就医养老服务模式;二是实现“家医签约”的5个100%工作目标(面对面签约率100%、真实有效签约率100%、履约服务率100%、慢病管理有效控制率100%、签约服务满意度100%)。

加大财政支持。曲阜市财政每年列支50万元,设立居家医养医疗专项救助基金。鲁城街道财政每年列支120万元,设立 “关爱老年人健康基金”。

切实减少费用。今年上半年,月均费用相比较:居家医养人均2521.87元,一级医院普通住院人均3053.01元,人均节约531.14元,节省医保资金17%;二级医院普通住院人均约6000元,人均节约3478.13元,节省医保资金57%。

下一步思考

信息化服务平台建设不完善。未建成涵盖健康服务、基本医疗服务、医保报销服务、养老助残服务、社区服务等内容线上服务资源平台,线上服务资源平台未达到一键通。

职工家庭病床尚未出台配套的医保政策。目前,居民可以享受长期护理险和家庭病床政策,但职工仅能享受长期护理保险政策,有些不符合长护险人员因病情原因需在家治疗无法办理家庭病床。

加强政策融合多部门合力支持。创新探索卫健、医保、民政部门等政策衔接互动,实现看病就医、长期护理保险和养老服务有效联动政策支持的绿色通道。

(大众新闻记者 周欣怡 通讯员 席营 张书华)